周新内科感染性疾病经验治疗

,内科感染的经验性治疗上海市第一人民医院呼吸科主任 周新,指南编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗要点如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？,2,作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供更具体、更直接的指导和参考；体现中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践，同时参考国际文献，包括桑福德抗微生物治疗指南热病，但不是中国版热病；凡属于中国国家处方集的药物按其适应证都予列入。在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种选择；反映抗感染治疗新进展，特别是基于PK/PD的研究，对某些药物的应用方案（剂量、频次）作了新的推荐，与说明书、药典、教科书略有不同，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。,3,时间（小时）,药物 浓 度,MIC,0,Peak:MIC 氨基糖甙Cmax/MIC 812，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC 1012,AUC:MIC(AUIC) 氟喹诺酮、糖肽类AUIC 125，细菌清除率80%临界值AUIC 125(糖肽类400),Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998.Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.,抗生素的药动学/药效学参数,TMIC 内酰胺类、大环内酯类(除外阿奇)、糖肽类、利奈唑胺 抑菌效应 杀菌效应青霉素类 30% 50%头孢菌素 3540% 6070%碳青霉烯类 20-30% 40-50%,AUC,T,Cmax,4,无血清浓度* 从诊断感染起,Scaglione F. IJAA-2002,PK/PD指导抗生素临床应用,5,美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例,100101,MIC=16g/mL,g/mL,Kuti, J.L., et al. Pharmacotherapy, 2004; 24(11):1641-5.,6,Probability of Developing Resistance,0,5,10,15,20,0,20,40,60,80,100,Days from initiation of therapy,Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother1998;42:521527,Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin),Probability of remaining susceptible (%),AUC024h:MIC 100,AUC024h:MIC 19%)作为重症CAP患者接受入院治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 4次/年）或近期（3个月）接受过抗菌药物治疗；病情严重（FEV1100kg者 1.5IVgtt q12h)注：1.要重视血培养，要求在用药前90、30、0 min,各抽取1套2瓶标本； 2.手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（ 10mm)活动性赘生物、 耐 药菌感染、真菌感染 3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素,23,心脏与血流感染：举例,感染性心内膜炎 类型/ 伴随情况 病原体 首选治疗 备选治疗 人工瓣膜 表葡、金葡； 万古霉素+庆大 达托霉素 早期（术后2m) 罕见肠杆菌科、+利福平（注意 真菌 肾功能） 人工瓣膜 后期（术后7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years,组 1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5),组2死亡率居中 (9.2%)(n=184, 死亡=17),组 3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,CURB-65 评分系,场所选择,* 对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,45,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊),抗菌治疗无效患者,老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病),疑似肺栓塞患者,疑似恶性肺部疾患,补充：社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,46,CAP：经验治疗与目标治疗的结合,患者入院,非感染患者,感染患者,诊断,第二步病情严重性评估治疗场所选择,经验性选择可覆盖常见病原体的抗菌药物治疗,病原学检查,治疗有效,初始治疗无效,结合病原学检查结果调整治疗方案,第三步病原体评估耐药性评估,第四步制定和实施合理的初始经验性抗菌治疗初始治疗反应和病原体检查结果的综合评估下一步治疗方案,第一步X-ray检查初步区分感染和非感染微生物和其他实验室标本送检,HAP：经验治疗和目标治疗的结合2005 ATS 指南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,48,临床治疗反应的评价指标问题,SIRS器官感染的相应表现；肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标；发热是重要指标，但不要看成唯一指标；,49,初始经验性治疗反应和病原体检测结果：综合评价, 通常在治疗48-72h后进行，如果此时尚难以作出判断，病情允许，可以暂时不改变治疗，48h后再行评估； 痰培养MRSA、P.A等MDRO真阴性，停药相应药物； 初始经验性治疗有效：继续原方案2448h再作评估 先停用联合治疗方案中的AMG 培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降，均可降 阶梯甚至停药无效 原因：原方案覆盖不足、耐药、并发症、诊断有误处理：分清原因，针对性处置不搞“抗生素轮番大战”,50,Suspected VAP,MRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?,Broad Initial Antimicrobial Coverage,Mecrobiology Results?,Cilinical Response?,Longer course if delayed response or NF GNR,Shorter course if good response and non-NF GNR,Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility,Discontinue antimicrobial if culture negative,Fig。 Schematic representation of the de-escalation strategy for anti