丁素菊主任

神经损伤的临床及治疗,上海市第二军医大学附属长海医院神经内科 丁素菊,神经损伤的临床及治疗,以下大部分内容根据丁主任的讲课视频整理，部分图片缺失。,分类,脑神经 脊神经 内脏神经,脑（Brain） 脊髓（Spinal cord）,中枢神经系统（CNS）,周围神经系统（PNS）,神Nervous System,经系统,即神经细胞，由细胞体（简称胞体）、树突和轴突三部分组成，构成神经系统的基本单位。其主要功能是接受、整合和传递信息，具有兴奋性、传导性和可塑性。,神经元,神经纤维,神经轴突经神经细胞的轴丘分出，其直径均匀，开始一段称为始段，离开细胞体若干距离后始获得髓鞘，成为神经纤维。,4,对神经元正常活动与物质代谢都有重要作用,有髓神经纤维,无髓神经纤维,施旺细胞,神经元的结构和功能,神经元是构成神经系统的基本结构和功能单位，包括胞体和突起两部分，突起又分为树突和轴突胞体是维持和指导整个神经元代谢和活动功能的中心，它直接接受来自各方面（包括其他神经元）对它的影响，通过整合最后做出抑制或兴奋反应树突为信息的感受区轴突为神经冲动的传递区,神经元之间，神经元与肌细胞之间通信的特异性接头,可以分为化学突触和电突触,神经肌肉接头是一种特化的化学突触，其递质是乙酰胆碱,突触,神经-神经,神经-肌肉,神经突触的分类,电突触：两个神经元之间的直接电气耦合。化学突触：工作机制是神经递质的信号分子的释放和接收，两个神经元之间没有直接的电气耦合。递质种类包括： 乙酰胆碱 去甲肾上腺素 多巴胺 5-羟色胺 氨基酸 多肽-脑啡肽、神经生长因子等,脑（Brain）,脊髓（Spinal Cord）,中枢神经系统结构和功能非常复杂，调节全身各器官系统功能,脑位于颅腔内,脊髓位于脊椎骨组成的椎管内,神经系统的发育,神经元的发生：神经元的前体细胞增生和分化，形成神经细胞谱系。神经元的迁移：新生的神经元必须从产生的地方迁移到神经系统总体配布的适当位置。突起的长出：神经元胞体必须长出树突以接受其他神经元的冲动，并且长出一条轴突以连接适当的靶突触形成： 当轴突到达靶区，它必须识别恰当的靶细胞，并建立突触联系。,神经营养因子NTF,神经营养素家族：包括神经生长因子（NGF），脑源性神经营养家族（BDNF），神经营养素（NT）3-7胶质细胞脑源性神经营养因子（GDNF）家族细胞因子家族（CNTF）家族成纤维细胞生长因子（FGF）家族,14,神经细胞的再生,胞体存活的前提下，神经纤维可以再生胞体变性坏死，神经纤维不可再生 神经元的发育和再生是神经科学令人关注的研究领域。Cajal(1928)断言哺乳动物的CNS没有再生能力，直到八十年代初Aguayo等发现【1-3】，体外实验中枢神经可以再生，体内神经细胞的轴突不能再生的原因可能为环境因素或印制因素的限制所致。特别是近十年来的研究工作使人确信，提供适当条件后CNS也是可以再生的。,神经再生的过程,神经生长因子成纤维生长因子胶质细胞脑源性生长因子等,12对脑神经名称：,包括与脑相连的脑神经(即颅神经）和与脊髓相连的脊神经,17,周围神经损伤类型,wallarian变性：病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性。如糖尿病周围神经病变、格林巴利综合征等。轴突变性：轴突末梢开始，随后累及髓鞘。创伤、牵拉、缺血和电击等引起。髓鞘脱失：首先累及施万氏细胞，相应阶段的髓鞘脱失神经元变性,治疗周围神经损伤的现状,1、 对病因治疗，对症治疗： 葡萄糖代谢损伤-阿尔法硫锌酸 止痛-卡马西平、奥马西平、加巴喷丁 病毒感染-阿昔洛韦等 新一代的抗癫痫药物 抗忧郁-阿米替林等 植物神经紊乱2、 控制危险因素 控制血糖 病毒感染以后引起的免疫介导的神经疾病-清调节免疫，清除氧自由基 3、 神经营养药物，改善微循环 恩经复（鼠神经生长因子18UG）等,亚单位：即2.5SNGF，唯一具有NGF生物活性的亚单位。亚单位：一种蛋白水解酶，参予NGF前体 的加工。亚单位：起保护性或携载性作用。,NGF是具有活性的蛋白质，根据沉降系数不同分为7S NGF和2.5S NGF，通常以7S NGF大分子复合物形式存在。,7S NGF结构,7S NGF立体构象示意图,20,培养在两种生长状态下鸡胚中的神经细胞（Scientific American 1979, 240, p. 48.）,21,动物中NGF分布,人体NGF产生,人体NGF分布,成年雄性小鼠颌下腺蛇毒腺牛精液囊豚鼠前列腺,神经元、靶组织和星形胶质细胞产生,主要分布于脑、神经节、虹膜、胎盘等组织及骨骼肌、胶质细胞、雪旺氏细胞等。,NGF是目前研究最透彻的神经营养因子,NT作用于神经末梢的特异受体被末梢摄取逆向轴浆运输胞体, 溶酶体协助或自我解离为游离NGF NGF在核受体引导下与细胞核膜下染色质结合 调控靶基因DNA合成和/或细胞有丝分裂 调控功能蛋白的表达 生物学效应（药理作用）,NGF与轴突末端受体结合受体内化形成受体配体复合物内体包裹并在轴浆内逆行运输,24,神经生长因子能通过血脑屏障吗？,生理状态：（1）脑血管内皮细胞膜上的特殊蛋白质能够介导神经生长因子通过跨膜细胞转运（2）血脑屏障存在固有的薄弱环节，在一些区域的脑毛细血管内皮细胞连接疏松处通过血管壁（3）可通过血脑屏障旁路胞吞转运作用，经内皮细胞和脑室的脉络丛进入脑内。病理状态：发生脑损伤时，血脑屏障进一步破坏，透过量增加。（1）颅脑损伤使更多神经生长因子能进入中枢神经系统。（2）血脑屏障的开放程度与时间窗与颅脑创伤程度呈正相关。（3）脑缺氧时血脑屏障直接破坏，通透性增加。,12对脑神经名称：,包括与脑相连的脑神经(即颅神经）和与脊髓相连的脊神经,26,神经生长因子在周围神经损伤中的应用,病例1,42岁，男，连云港人，职员，平常身体健康。主诉四肢活动不便四个月，至特需门诊就诊。在2012年12月28日受刺激，喝敌敌畏，昏迷，抽筋。连云港第一人民医院抢救，意识恢复，抽筋消除。出院一周后，出现四肢无力，手脚不能活动，不能下地，需坐轮椅。4.27首诊：双上肢近端肌力4级，远端肌力2级，手呈鹰爪样，萎缩。双下肢软瘫。四肢键反射消失，痛觉正常。诊断为有机磷中毒周围神经病。在当地连云港使用过地巴唑和B12。在上海治疗使用恩经复（鼠神经神经生长因子18UG)2支QD，胞二磷胆碱和CIP静脉滴注，改善微循环，结合到当地做高压氧。5.23复诊：症状明显好转，能握手和拿东西，双脚能背曲折曲，不能站起。继续肌注一个月的恩经复（鼠神经生长因子18UG)。7.3复诊：双手能抬起，手肌萎缩。双下肢能抬起，在爱人帮助下能脱离轮椅站起来。生活能部分自理。继续肌注20天恩经复。计划8.3复诊。,神经生长因子在缺血缺氧性脑病中使用的机理,1,2,3,NGF能降低钙超载,NGF能降低兴奋性氨基酸的毒性,NGF能增强氧自由基清除基的活性,病例2,42岁，女性，永康人。10.9在上海肿瘤医院手术，麻醉中呼吸心跳骤停，手术未做。呼吸机维持，多巴胺维持，强直性痉挛发作，癫痫持续发作。加用药物，建议结合高压氧。三天后呼吸心跳恢复正常。10.15转入科室。人昏迷，血压呼吸正常，颅神经正常，颈部软，四肢软瘫，双侧病理反射阳性，柯氏症阴性。MRI结果显示是弥漫性的双侧大脑皮层额叶白质和灰质缺血性损伤。处理方式： 亚低温的保护 静脉使用促醒药和氧自由基清除药 神经保护剂，改善微循环 恩经复（鼠神经生长因子18UG)2支BID 高压氧11.1，白质疏松缺血症状非常明显。完全痴呆，加用一些抑制药物。逐渐逐渐病人能够认人，词语不连贯。持续使用恩经复60天，然后出院。,病例2,出院时坐轮椅。住院后逐渐能够步行，讲连贯话。继续使用奥拉西坦，配合高压氧。门诊复查MRI，白质有明显好转。随访半年，生活能自理，反应力正常，记忆恢复，计算力稍差。完全生活能自理。,脊神经,与脊髓相连的神经； 分布于躯干和四肢； 脊神经数目(31对)颈神经 8对胸神经 12对腰神经 5对骶神经 5对尾神经 1对,32,病例3,女，36岁，温州人，工人，以往身体健康。主诉躯干肢体麻木3个月，加重半个月。2010年12月感冒以后过了20天，左胸部麻木，并向下发展，伴有针刺感，左下肢无力，但无踩棉花的感觉。当地按照脊髓病变，用强的松，略有好转。但好好坏坏，背部紧缩感麻木感很厉害。到2011年10月27又感冒，出现双眼视物模糊，只有光感的指数。双下肢无力加重。2011.11.11就诊。腰穿检测，通道蛋白阳性。诊断视神经脊髓炎。2011.11.22/2011.11.26/2012.2.25/2012.5.25/2012.9.8/2013.1.7/2013.5.13住院。诊断为多发性硬化，视神经脊髓炎，处理： 甲基强的松龙 冲击疗法 2次 神经生长因子（恩经复）18UG BID 免疫球蛋白两个疗程 环丁烯氨（音）0.2/天，使用10天，共计6个疗程 高压氧治疗2013.7.3复诊，脊髓阴影基本消失，神经系统完全正常。,神经生长因子在PD和AD中的使用,PD:发生于中年以上成人黑质和黑质纹状体通路变性疾病，多巴胺能受体减少，多巴胺含量减少。病人出现震颤、脊强直、活动不灵等。为促使多巴胺合成、加速轴浆流的运动神经恢复，在PD病人中，也不乏同时用了神经生长因子（恩经复18UG ），在临床中有一定的辅助作用。AD:以认知功能缺损为主要临床表现的老年疾病。胆碱能的系统损伤，出现了脑萎缩。神经生长因子能促进神经元的分化发育，对神经元的可塑性有一个修复作用，在痴呆的病人当中，神经生长因子也有一定的的作用。,病例4,企业大老总，江阴人，56岁，男性，有高血压5年。2012年7、8月的时候，反应开始有点迟钝，不知如何签字。2012.12.26，突然出现右侧上下肢无力，能走路，讲话语无伦次，记忆力明显减退。当时入住江阴市中医院，病情加重，肌无力，5级到3级，2012.12.30转院。入院时神智清楚，失语失用失读失书失算，视空间觉障碍，看人傻笑，无意识摸索等动作，自言自语，有时骂脏话，经常为小事大吵大闹骂人，喜看模特封面杂志，做一些低级动作。MRI颞叶顶梗死。诊断：血管性痴呆，脑梗死。,病例4,处理： 1、神经生长因子（恩经复）18UG bid，银杏提取物，丁苯酞，前列地尔静滴，每日一次，同时给美金刚10mg，安律凡2.5mg起始每晚一次。 2、一周后肌力恢复正常，骂人现象明显好转，无意识的咀嚼运动摸索动作消失，静脉用药同前，继续神经生长因子（恩经复）18UG bid 3、20天后情绪稳定，看人傻笑现象消失，知道害羞，神经生长因子（恩经复）18UG bid维持，美金刚20mg 4、一月后自言自语骂脏话消失，能讲简单话，认人，判断力有所恢复，神经生长因子（恩经复）18UG bid共用40天。 5、出院后正常，反应略迟钝,急性脑血管疾病,急性脑血管病是由各种血管性病因引起一组以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性卒中NGF可以透过BBB，有效促进神经再生，抑制凋亡，明显改善卒中引起的神经功能障碍,病例5,男性，江苏滨海，会计，48岁。既往史：有风心、房颤主诉：突然右侧肢体瘫痪，昏迷一天入院现病史：患者于2011.10.6突然出现右侧上下肢肌无力，伴头痛、呕吐。被家属送往当地医院，送往医院途中出现抽搐、口吐白沫一次。到当地医院急诊查头颅CT被诊断为大面积梗塞，脑栓塞和房颤。,病例5,完全型MAC综合征,病例5,经活血化瘀及干预治疗，症状未见转好，意识模糊逐渐明显，右侧肢体随体完全瘫痪，次日因病情加重急转我院，急诊入院。入院查体：中度昏迷，左侧瞳孔大于右侧对光，反应迟钝。压眶可见右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体无活动，针刺无反应，左侧肢体可见活动。巴氏阳性，复查CT。,复查CT梗塞面积扩大，水肿明显，中线移位,急请脑外科医生会诊，急诊进行