见习指导-骨骼肌肉

骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统CTCTCT诊断 一 诊断 一 诊断 一 诊断 一 一 骨骼肌肉系统正常与异常 CT 表现 1 目的和要求 掌握 骨骼肌肉系统正常与异常CT表现 2 方法 教学片 多媒体等 3 内容提要 一 正常 CT 表现 躯干和四肢骨骼 骨窗 骨皮质 骨小梁 软组织窗 肌肉 肌腱 骺软骨 脂 肪等 脊椎结构 椎体 椎弓根 椎板 横突 棘突 上下关节突 黄韧带 2 4mm 硬膜囊 椎间盘 50 110HU 关节 关节骨端 骨性关节面 关节囊 囊内外韧带 周围肌肉 关节间隙 软组织 脂肪 肌肉 血管 二 异常 CT 表现 骨骼 骨质疏松和骨质软化 骨质破坏 CT 易区分松质骨和皮质骨的破坏 骨质增生 硬化 骨膜增生 对扁平骨的骨膜增生显示敏感 软骨钙化 三 异常 CT 表现 关节 病理基础和临床意义与 X 线平片相同 但 CT 表现及内容与平片有所不同 关节肿胀 关节囊肿胀 关节腔积液 关节破坏 包括关节软骨破坏和骨质破坏 CT 对关节软骨面下的骨质破坏显示 敏感 关节退行性变 关节强直 关节脱位 以显示平片难发现的脱位 四 异常 CT 表现 软组织 CT 明显优于 X 线片 水肿 血肿 肿块及其成分的显示 增强后改变 六 骨肌系统 CT 的观察 分析 诊断和临床应用 遵循一般原则 窗宽与窗位 结合平片 开展新技术 临床应用 解剖结构复杂的部位 显示软组织病变 CT 为首选 随设备和技术的 发展 应用日益普及 4 重点 骨骼肌肉系统异常 CT 表现 二 骨与关节外伤CT诊断 1 目的与要求 掌握 各种骨与关节骨折的CT表现 2 方法 教学片 多媒体等 3 内容提要 一 骨折 Fracture 定义 骨皮质 骨小梁 连续性中断 特殊 软骨F MR显示 分类 据作用力的方式和骨本身的情况 外伤性 疲劳性 病理性 压缩性 生长性 青枝 骺分离 A 骨折的临床与病理 外伤 直接暴力 间接暴力 骨折愈合过程 断端血肿 新生血管侵入 机化 纤维骨痂 软骨 骨性骨痂 骨痂 内骨痂 骨内膜形成的 外骨痂 骨外膜 环形骨痂 断端间 腔 内骨痂 髓腔内 骨折愈合时间 1w后形成骨样骨痂 3w达临床愈合 改建 可达1 2年以上 影响因素 年龄大 血供差 感染 软组织损伤严重 体质差 特殊部位骨折 股骨颈 胫骨中下交界处 距骨 骨折端肌肉嵌入等 骨折延迟愈合或不愈 合 B CT表现 是平片重要的补充 可发现平片不能显示的骨折 能精确显示骨折移位情况 尤其薄层及后处理重建 骨折的合并症和后遗症 延迟愈合或不愈合 外伤后骨质疏松 畸形愈合 骨缺血性坏死 创伤性骨关节病 骨折损伤关节软骨引起 骨化性肌炎 软组织内血肿处理不当可经机化而骨化 骨 关节感染 神经 血管损伤 B 骨骺损伤 骨骺分离 分型及表现 骺离 部分骺板断裂 可伴干骺端骨折片 骨骺骨折延伸到干骺端 波及关节面 骨折线穿过干骺端 骺板和骨骺 骺板压缩性骨折 跨骺板骨折形成纤维桥 骨桥 较大的桥影响发育 CT能更好显示骨桥 C 疲劳骨折及病理性骨折 长期 反复的外力作用于骨 如集中于某一部位可发生慢性骨折 到临床诊断 时 骨痂已形成 称为疲劳骨折或应力骨折 好发于跖骨 胫腓骨 肋骨 股骨颈和干等 先有骨病变使其强度下降 即使轻微外力也可引起骨折 称为病理性骨折 骨病变可为局限性 肿瘤 肿瘤样病变 炎性 也可为全身性 骨质疏松 骨质软化 骨发育障碍等 CT发现骨破坏比X线敏感 D 脊椎骨折 分次要损伤 单纯横突 棘突 关节突和椎弓峡部骨折 和主要损伤 压缩 爆裂骨折 安全带型损伤 骨折 脱位 后者易引起神经损伤及脊柱畸形 分前 中 后三柱 前柱 前纵韧带 椎体及纤维环和椎间盘的前2 3 中柱 椎体及纤维环和椎间盘的后1 3 后纵韧带 后柱 脊椎骨附件 黄韧带 棘间 和棘上韧带 椎间关节囊 脊椎骨折 压缩或楔形骨折 损伤机制为脊柱过屈引起前柱压缩 爆裂骨折 损伤机制为椎体的轴向压缩 形成上 下终板粉碎骨折 前中柱受 累 并有骨碎片突入椎管 可有椎板骨折 CT矢状面重建效果佳 安全带骨折 机制为以安全带为支点上部躯干前屈 后柱与中柱受到牵引力而 破裂 骨折 脱位 损伤机制为屈曲加旋转和剪力 三柱都有损伤 寰枢椎损伤 寰枢椎间有三个关节 均为滑膜关节 寰椎前结节后缘与齿突间形成的寰齿关 节 双侧的椎小关节 寰枢关节脱位 旋转性寰枢关节半脱位较常见于儿童 预后较好 外伤性旋转 性寰枢关节脱位为暴力所致 可造成椎管狭窄 颈髓受压 寰齿关节成人大于 2mm 儿童大于4mm说明有横韧带撕裂 寰椎骨折 Jefferson骨折 二 关节创伤 关节脱位 创伤性 病理性 关节周围软组织损伤 关节囊内骨折 关节脱位和关节内骨折都有关节软组织损伤 而后者可单独出现 肩关节 肘关节 腕关节 髋关节 膝关节创伤 右膝外侧半月板损伤 撕裂 生长型骨折 婴幼儿颅脑损伤时常伴有骨折 或颅缝分离 压力 骨折分离 脑膜 硬软 嵌入形成特殊骨折 4 重点 脊椎骨折的CT诊断 三 成人股骨头缺血坏死的CT诊断 1 目的与要求 掌握 成人股骨头缺血坏死的CT诊断 2 方法 教学片 多媒体等 3 内容提要 一 病因多 常见有酒精中毒 皮质激素治疗和外伤 好发于30 60岁男性 50 80 最终双侧受累 CT可明确X线平片阴性或可疑患者 二 成人股骨头缺血坏死早期CT表现 股骨头内簇状 条带状和斑片状高密度硬化影 边缘较模糊 条带状硬化粗细不均 有三种走行 沿正常星芒结构 与正常星芒结构交叉 伴行于股骨头边缘皮质下或表现为皮质增厚 斑片状高密度硬化区多呈扇形或地图形 内正常小梁结构模糊或消失 磨玻璃 样改变 周围多有高密度硬化条带构成的边缘 颇具特征 股骨头前上部高密度硬化周围和边缘部出现条带状或类圆形低密度区 内为软 组织密度 可含气 三 成人股骨头缺血坏死CT表现 股骨头塌陷 可发生于低密度区出现前后或同时 表现为 股骨头皮质成角 台阶征 双边征 裂隙征和股骨头碎裂 易发生于承重的顶部和前侧皮质下 多平面重建显示好 晚期 股骨头和髋臼边缘增生肥大 关节面增生硬化 关节间隙变窄 关节囊腔改变见于部分股骨头塌陷后的病人 关节腔积液 关节内钙化游离体 关节囊肥厚钙化和髂腰肌囊扩张 发生于关节积液的基础上 四 成人股骨头缺血坏死CT鉴别诊断 退变性囊肿 限于关节面下 形态规则 无股骨头塌陷 骨岛 孤立圆形硬化区 密度高 边缘光整 4 重点 成人股骨头缺血坏死CT表现 四 慢性关节病的 CT 诊断 1 目的与要求 掌握 强直性脊柱炎 退行性骨关节病的CT表现 熟悉 滑膜骨软骨瘤病的CT表现 2 方法 教学片 多媒体等 3 内容提要 一 强直性脊柱炎 以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病 几乎骶髂关节全部受累 常导致脊柱韧带广泛钙化而致骨性强直 发生于 10 40 岁 以 20 岁左右发病率 最高 男性常见 男比女多 5 倍 下腰部不适 疼痛 晨起加重 半数以上病程中出现外周关节疼痛和功能障碍 以髋 肩关节为主 14 岁以前发病为幼年性 AS 更易侵犯周围关节 甚至首发症状为外周关节炎 其他系统表现 眼 心血管 肺 肾等 实验室检查 90 HLA B27 阳性 类风湿因子多为阴性 强直性脊柱炎 CT 表现 骶髂关节双侧对称性发病为其特征 骨质破坏以髂侧为主 上行侵及脊柱 椎体 方椎 韧带钙化 竹节状 髋关节是最常受累的周围关节 多双侧对称 关节面模糊 侵蚀破坏呈鼠咬状 关节间隙假增宽 关节面下囊变 反应性 骨硬化 关节间隙狭窄 可骨性强直 骨质疏松 早期普遍性骨质疏松者预后多不良 与类风湿性关节炎 Rriter综合征鉴别 二 退行性骨关节病 degenerative osteoarthrosis 以动关节关节软骨退变 关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病 变 分原发性和继发性 原发性多见 见于老年人 继发性为任何原因引起的 关节软骨破坏所致 几乎可侵及全身任何关节 包括滑膜关节和软骨连接 好发于髋 膝大关节 及脊椎 指间关节 机理 关节软骨受损 表面不平 软骨下骨质受力不均匀 破坏及反应性硬 化 关节液通过关节软骨微小缺损 关节软骨下囊变 周围是致密纤维组织 反 应性新生骨 关节面侧常有裂隙 软骨边缘可形成骨赘 软骨脱落可发生钙化及骨化 游离体 退行性骨关节病CT表现 关节间隙狭窄 软骨下骨质硬化 骨赘形成 关节面下囊性变 关节内游离体 关节失稳 畸形 关节囊扩张 积液 三 滑膜骨软骨瘤病 synovial osteochondromatosis 以关节腔内多发软骨结节为特征 也可发生在腱鞘 滑液囊或关节旁结缔组 织内 病程分三期 1期 滑膜下组织内出现多中心软骨性化生 2期 逐渐长大 的结节突向关节腔 最终游离到关节内 3期 滑膜通过吸收残余软骨化生灶恢 复其正常 游离体进一步钙化及骨化 多见于青壮年 年多于女 多为单关节发病 最常受累的是膝关节 此为髋 肘 踝 肩及腕关节 滑膜骨软骨瘤病CT表现 关节内出现多数圆形钙化或骨化结节影 数毫米到数厘米 小病灶钙化密度均匀 大病灶表现为周缘高密度 中心低密度代表形成的松 质骨 关节间隙一般正常 关节腔可有积液 4 重点 强直性脊柱炎的CT诊断 五 骨 关节感染性病变 1 目的与要求 掌握 急 慢性化脓性骨髓炎 骨关节结核的CT表现 熟悉 化脓性关节炎的CT表现 2 方法 教学片 多媒体等 3 内容提要 一 急性化脓性骨髓炎 病变涉及骨髓 骨和骨膜的化脓性炎症 多侵犯长骨 始于干骺端邻骺板的松质骨内 病菌多为化脓球菌 常为血行扩散 细菌停留干骺端邻骺板的松质骨 髓腔蔓延 扩散至骨皮质哈氏管 穿过皮质 形成骨膜下脓肿使骨外膜分离 经哈氏管进入髓腔和 或穿破骨膜之软组织内 骨膜掀起 血栓性动脉炎 骨质坏死 急性化脓性骨髓炎CT表现 软组织充血水肿 脓肿形成 骨质破坏 CT易发现骨内小的侵蚀破坏 骨髓腔破坏 死骨 骨膜增生 CT后处理重建易显示 二 慢性化脓性骨髓炎 急性治疗不及时或不彻底 引流不畅 骨内遗留感染灶 死骨或脓肿 主要表现为广泛的骨质增生硬化 有脓腔或死骨存在 CT更易发现死骨 软组织以增生修复为主 软组织块 渐缩小 慢性硬化性骨髓炎 Garre骨髓炎 低毒感染 表现为骨质硬化 常与外伤 有关 挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素 多发生于抵抗力较强的青年人 好发于长骨骨干 慢性骨脓肿 Brodie脓肿 为相对静止的局限性感染性病灶 是低毒化脓 性感染 多见于儿童和青年 常发生于长骨干骺端中央或便一侧 三 骨关节结核 95 以上继发于肺结核 病菌易停留于血运丰富的松质骨及负重大 活动较多 的关节滑膜内 脊柱结核发病率最高 其次为关节结核 其他骨结核较少 好发于儿童和青年 病理 渗出 变质和增殖 干酪样坏死可液化形成脓肿 干酪灶中常有死骨或 钙化 易找到结核杆菌 主要征象 骨质破坏 骨质疏松和局部软组织肿胀 骨质增生硬化 骨膜反应 较少 死骨较少出现 且较小 A 骨结核 以骨骺 干骺结核最为多见 病变可向关节方向发展而成为关节结核 长骨骨骺与干骺结核 分中心型和边缘型 破坏灶常横跨骺线为其特点 主要 表现 骨质疏松 骨质破坏并沙砾状死骨 无明显骨质增生及骨膜反应 边缘 型多见于骺板愈合后的骺端 特别是长管骨的骨突处 长骨骨干结核 好发于无或少有肌肉附着的骨干 如前臂和小腿骨 髓腔内单 个或多个圆形骨破坏与骨干纵轴一致 边缘清楚有硬化 病变侵及骨皮质可呈 囊状膨胀性破坏 并引起骨膜增生 骨干呈梭形 短管骨骨干结核 结核性 趾 指骨炎或骨气臌 5岁以下儿童多见 常双侧发 病 好发于近节 趾 指骨 很少见有死骨 B 脊椎结核 占骨关节结核40 50 好发于儿童和青年 腰椎最多 胸椎次之 颈椎较少见 常累及两个以上椎体 90 病变在椎体 单纯附件结核少见 CT表现 1 骨质破坏 据股指最先破坏的部位分中心型 椎体型 边缘型 椎间型 韧带下型 椎旁型 和附件型 分中心型多见于胸椎 易引起椎体塌陷变形 边缘型多见于腰椎 以椎体破坏 及椎间隙狭窄为主 韧带下型主要见于胸椎 表现为多个椎体前缘糜乱性或凹 陷性破坏 附件型少见 2 椎间隙边窄或消失 3 后突畸形 4 寒性脓肿 病变周围中的干酪性脓肿 颈椎 咽后壁脓肿 胸椎 椎旁脓肿 腰椎 腰大肌脓肿 较久者可有不规则钙化 5 死骨 CT可更容易 更多地发现死骨 常见于椎体型结核 6 增强扫描可了解脓肿位置及大小 邻近结构关系 7 显示椎管内受累的情况 脊椎结核的诊断与鉴别诊断 诊断 1 临床症状不明显 病程较长 2 两个以上椎体溶骨性破坏 椎间隙变窄或消失 脊柱后突畸形 椎旁脓肿和 软组织钙化 鉴别诊断 1 化脓性脊柱炎 2 脊柱转移瘤 3 椎体压缩性骨折 4 椎间隙感染 C 关节结核 多见于儿童和青少年 大多累及一个持重的大关节 髋 膝关节多见 分骨 型和滑膜型 晚期为全关节结核 滑膜型 关节囊肿胀 关节腔积液 关节非持重面骨质破坏 上下边缘多对称 受累 吻状死骨 关节间隙增宽 变窄 半脱位 骨质疏松 周围肌肉萎缩 冷脓肿 纤维性强直 关节结核诊断与鉴别诊断 1 诊断 慢性发病 骨破坏为边缘性 关节间隙狭窄出现较晚且为非对称性 骨端骨质疏松 周围肌肉明显萎缩 2 鉴别诊断 化脓性关节炎 类风湿性关节炎 骨破坏开始部位 骨疏松明显与结核相似 但常为对称性 多关节 间隙狭窄出现早且均称 然后在侵及骨性关节面 四 化脓性关节炎 细菌感染滑膜而引起 儿童和婴儿多见 致病菌以金黄色葡萄球菌最多见 侵入途径 血行性 邻近感染蔓延 外伤或穿刺直接感染 以承重大关节多见 多为单关节发