白血病2013定稿

白血病一.定义：白血病（Leukemia）是造血干细胞的克隆性恶性疾病。含义包括：白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病；白血病细胞无分化成熟能力，即分化阻滞；白血病细胞不断增殖，存活能力强；可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现,特点：.异常的白血病细胞大量增生、浸润.正常造血受抑制（红细胞、白细胞、血小板）临床特点：进行性贫血、持续发热、反复感染、出血、组织器官浸润，外周血出现幼稚细胞。,二.分类1.按白血病细胞成熟程度和自然病程：急性白血病(AL)原始、早期幼稚细胞为主 自然病程小于6个月慢性白血病(CL)较成熟的幼稚细胞、成熟细胞为主 自然病程大于12个月，甚至数年,2.按受累的细胞系列,急性白血病（AL）1.急淋 （ALL）：（L1、L2、L3） 2.急非淋 （ANLL，即急性髓系白血病：AML )（M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7）慢性白血病(CL)1.慢粒 （CML）2.慢淋 （CLL）,流行病学（中国）,2.76/10万急性多于慢性；急非淋（ANLL，AML）最多；成年人ANLL为主，儿童ALL为主；随年龄增长，CML逐渐增多；儿童及35岁以下：恶性肿瘤所致死亡原因中占第一,三.病因： 不清1.病毒感染 人类T淋巴细胞病毒型、HIV、EB病毒2.电离辐射 3.化学毒物及药物 苯、烷化物、CTX、亚硝胺、乙双吗啉、氯霉素4.遗传：染色体异常5.其他：淋巴瘤、再障、骨髓瘤,急性白血病一定义：急性白血病（acute leukemia）原始细胞 大量增殖并浸润各种 器官组织，正常造血 受抑制。,二分类（FAB）：1急淋：分3型 L1 原淋、幼淋 以小细胞为主 L2 原淋、幼淋 以大细胞为主 L3 原淋、幼淋 以大细胞为主、细胞内有空泡,ALL-L1（原始和幼淋细胞，以小细胞为主）,ALL-L2 （原始和幼淋细胞，以大细胞为主）,ALL-L3 （原始和幼淋细胞以大细胞为主，细胞内有空泡）,2急非淋（急性髓细胞性白血病，acute myelocytic leukemia，AML） FAB分型急性髓细胞白血病微分化型（M0） 急性粒细胞白血病未分化型（M1）急性粒细胞白血病部分分化型（M2)急性早幼粒细胞白血病（M3）急性粒-单核细胞白血病（M4） 急性单核细胞白血病（M5） 急性红白血病（M6）急性巨核细胞白血病（M7）,M0急性髓细胞白血病微分化型,M0:骨髓增生极度活跃，原始细胞单一性增生，不见可识别的其他阶段或其他系造血细胞 。,M1急性粒细胞白血病未分化型,M1：骨髓增生极度活跃，主要为原始粒细胞，偶见早幼粒细胞。,M2急性粒细胞白血病部分分化型：骨髓增生极度活跃，主要为原始粒细胞，可见部分早幼粒细胞。,M3急性早幼粒细胞白血病,M3：骨髓增生极度活跃，异常早幼粒细胞单一性增生，胞浆丰富，充满嗜中性颗粒。红系及巨核细胞极少。,M5急性单核细胞白血病,M6急性红白血病,M7急性巨核细胞白血病,三.临床表现1.正常造血受抑制（1）贫血：首发；进行性加重,（2）发热：原因：1.继发感染（死亡最主要原因）正常粒细胞数量和功能异常；使用激素、化疗药等抑制免疫；局部浸润造成抗感染能力下降；创伤性诊疗技术感染可见于全身任何部位，局部或全身感染；或二重感染；口腔、牙龈、咽部最常见；呼吸道、肛周；败血症或脓毒血症2.肿瘤性发热：低到中度热为主；持续性；抗生素无效,（3） 出血原因：血小板减少（最主要）；血小板功能异常；凝血功能异常（纤溶亢进，DIC）；白血病细胞侵蚀血管部位：全身性；皮肤淤点、瘀斑；鼻出血、牙龈出血、月经增多,2.白血病细胞大量增生、浸润（4） 肝脾淋巴结肿大（5） 骨骼关节疼痛、胸骨压痛（6） 绿色瘤（粒细胞肉瘤）（7） 牙龈增生、肿胀（8） 皮肤形成蓝灰色斑丘疹、皮下结节（9） 中枢神经系统白血病 缓解期多见 ；急淋；复发主要原因（10）睾丸：无痛性肿大，多为一侧，也可双侧；多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL髓外复发的根源。,实验室检查,外周血象（血常规）：白细胞数增高（大多数）原始和/或幼稚细胞比例30%-90，贫血和/或血小板减少,骨髓象:确诊依据 明显或极度活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）30%确诊。Auer小体：在瑞氏或吉姆萨 的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现的红染细杆状物质，长16um，称为Auer小体（棒状小体），仅见于急非淋； 鉴别急淋和急非淋,细胞化学,过染化物酶染色（POX）： 联苯胺法(阳性：蓝黑色颗粒)原理：粒细胞和单核细胞胞浆中含有的过氧化物酶（peroxidase，POX）能将底物过氧化氢分解，产生氧，将四甲基联苯胺氧化为联苯胺蓝，加入亚硝基铁氰化钠可形成稳定蓝色颗粒，定位于细胞浆内酶所在的部位。意义：用于急性白血病的鉴别 急粒阳性（M3 强阳性） 急单弱阳性或阴性 急淋阴性,A: M3， B: M4， C: M5， D:ALL,PAS染色法（Periodic Acid-Schiff stain）又称过碘酸-schiff反应： 原理：胞浆内存在的糖原或多糖类物质（黏多糖、糖蛋白、糖酯等）中的乙二醇基经过碘酸氧化为二醛基，与雪夫（Schiff）试剂中的无色品红结合，形成紫红色化合物沉积于胞浆中糖原类物质所存在的部位。,阳性反应：胞质中红色沉淀临床意义：1.强阳性：红白血病、ALL、 淋巴瘤、巨核细胞性白血病2.阴性或弱阳性：急粒、急单；,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）原理：中性粒细胞内碱性磷酸酶在pH9.2-9.8时，能水解磷酸萘酚钠，释放磷酸与萘酚，形成不溶性有色沉淀于胞质内酶所存在的部位。阳性反应：胞质内灰色到棕黑色颗粒；临床意义：阳性：急淋、慢淋，淋巴瘤，骨髓增殖性疾病，类白血病反应，再障； 阴性：恶组、 急粒、急单、结核、病毒感染等,CML,4免疫学标志 急性白血病的免疫学分型细胞类型 免疫学表达B淋巴细胞 HLA-DR+ CD19+ CD24+ CD20+ CD10+ CD22+T淋巴细胞 CD7+ CD5+ CD2+急非淋 CD33+ CD13+ CDW65+ MPO+,5染色体和基因改变 白血病常见的染色体和基因特异改变类 型 染色体改变 基因改变M2 t（8；21）（q22；q22） AMLI/ETOM3 t（15；17）（q22；q21） PML/RARa，RARa/PMLM4EO inv/del（16）（q22） CBFB/MYH11M5 t/del（11）（q23） MLL/ENLL3（B-ALL） t（8；14）（q24；q32） MYC与IgH并列ALL（5%20%） t（9；22）（q34；q11） bcr/abl，m-bcr/abl,五.诊断 根据临床表现、血象、骨髓像,七.治疗1. 一般治疗：紧急处理高白细胞血症、控制感染、出血、纠正贫血、预防高尿酸血症2.化学治疗（主要治疗方法） 二阶段：诱导缓解、缓解后治疗 诱导治疗目的是完全缓解complete remission， CR）,CR标准：（1）白血病症状和体征消失 （2）Hb100g/L （3）中性粒细胞绝对值1.5109/L， 外周血涂片未见白血病细胞 （4）PLT100109/L （5）骨髓像 原始粒+早粒（原单+幼单） （原淋+幼淋）5% 红系、巨核细胞系正常,3常用方案 ALL诱导缓解： DVLP方案 DNR：柔红霉素； L-ASP： 左旋门冬酰胺酶； VCR：长春新碱；Pred：强 的松ALL缓解后治疗：大剂量Ara-C或甲氨蝶呤（MTX）AML诱导缓解： DA方案DNA：柔红霉素；Ara-C：阿 糖胞苷；,4CNS-L 预防和治疗预防： ALL 必须预防，缓解后开始每周2次，共3周AML 不须预防 治疗： 每周2次，脑脊液恢复正常后改为68周鞘内注射一次。常用鞘内注射药： MTX：812mg/m2.次 Ara-C：3050mg/m2.次 Dex： 610mg/m2.次,5.睾丸白血病治疗：即使一侧受累，也须 双侧照射；6.骨髓移植（Bone marrow transplantation，BMT）或造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）,主要护理措施,1.心理护理。2.预防和及时配合处理出血，尤其颅内出血的预防和抢救。,3.预防和护理继发感染。（1）注意环境卫生清洁、消毒。白细胞过低时进行保护性隔离。（2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作防止医源性感染。（3）鼓励多饮水，加强口腔护理、会阴肛门护理，预防感染。（4）观察早期感染征象。警惕感染性休克。（5）按医嘱给予抗感染治疗，观察药物效果及不良反应。,常用化疗药物的副作用及护理措施,1）化疗药物外渗的紧急处理 停止：立即停止药物注入；回抽：不要拔针，尽量回抽皮下的药液；评估：评估并记录外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质；解毒：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂（常用解毒剂有：硫代硫酸钠用于氮芥、丝裂霉素、放线菌素D等，8.4%碳酸氢钠用于阿霉素、长春新碱等）；,封闭：利多卡因局部封闭，由疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭，48小时内间断局部封闭注射2-3次；涂抹：50%硫酸镁、中药“六合丹”、多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥）软膏等直接涂在患处，范围大于肿胀部位，每2小时1次；冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷；抬高：药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。,PICC管,颈静脉置管,2）骨髓抑制：多发生于用药后7-14天。血象监测，必要时保护性隔离。3）消化道反应：首次用药后1-3小时明显保证休息和创造良好进食环境；避免治疗后2h 内进食；有不适时暂时停止进食或必要时使用止吐药；饮食给予高营养食品，进食易消化、可口食物，少量多餐；必要时静脉补充营养素。,（4）口腔溃疡的护理：1）漱口液的选择与含漱方法：生理盐水、朵贝液交替漱口；厌氧菌感染：1%-3%过氧化氢溶液；霉菌感染：1%-4碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液、12 000的洗必泰溶液含漱，每天3次，可加2%利多卡因止痛。2）促进溃疡愈合：碘甘油加思密达与地塞米松；金因肽、新霉素、金霉素甘油等；霉菌感染可用制霉菌素甘油。 方法：三餐后及睡前漱口液含漱后，将药涂于溃疡处。涂药后2-3小时可进食或饮水。,4）心脏、肝、肾功能损害等。柔红霉素、阿霉素、三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害，用时缓慢静滴，观察病人心率，以病人无心悸为宜，复查心电图；定期监测肝功能；环磷酰胺可引起血尿，应保证输液量，病人多饮水，每日2000-3000ml，口服别嘌醇，预防尿酸性肾病；一旦发生血尿，应停止使用；,5）加强鞘内用药的护理：无菌操作；缓慢推药；术后去枕平卧4-6小时；注意是否有局部出血、化学性脑膜炎的症状。护理人员在操作时应注意自我防护。6）脱发病人的护理,尿酸性肾病护理：(1)病情观察：化疗期间定期检查白细胞计数、尿酸及尿沉渣等。记录24小时出入量，观察有无血尿或腰痛。一旦发生血尿，应通知医生停止使用，同时检查肾功能。(2) 每天饮水量3000ml以上； (3)用药护理：口服别嘌醇抑制尿酸形成；利尿剂及时稀释排泄降解产物。最好每半小时排尿一次，持续5小时，就寝时排尿1次。,健康宣教,1.疾病预防指导：避免接触有害物质2.生活指导：饮食指导；休息和活动；用药和预防观察出血、感染自我观察，自我防护的知识，坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊心理调适和指导,思考题,1.白血病病人发热的原因和护理要点？2.白血病病人在使用化疗药物时，如何预防和处理化疗药物外渗？,慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病（简称慢粒）（chronic granulocytic leukemia or chronic myelocytic leukemia，CML）也是一种造血干细胞的恶性疾病。特点：病程发展缓慢、外周血粒细胞显著增多且不成熟、脾脏肿大。,临床表现 分慢性期、加速期、急性变期1.慢性期： 中年多见； 起病缓慢，早期可无症状； 乏力、低热、多汗、体重下降 左上腹饱胀感； 胸骨压痛、巨脾（最突出体征）、肝大。,2.加速期至急变期： 不明原因发热持续5天以上，体温38.5； 进行性贫血； 明显的出血倾向； 进行性肝、脾肿大； 肌肉、骨、关节疼痛，体重下降明显、乏力多汗加重； 外周血：原粒+早幼粒30%； 骨髓像：原始粒细胞20%（原淋+幼淋20%，或原单+ 幼单 20%，原粒+早幼粒50%。 髓外原始细胞浸润。,2. 实验室检查血像：WBC，分类以中性中幼、晚幼、杆状 核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 RBC、Hb：早期正常，晚期 PLT：早期正常或，晚期骨髓像：增生极度活跃，以中性中幼、晚幼、杆 状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞 增多，红系相对，巨核细胞正常或， 晚期 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）,3. 细胞遗传学及分子生物学 Ph染色体 t（9；22）（q34；q11） bcr/abl融合基因4. 诊断 脾大、血像、骨髓像、Ph染色体、 bcr/abl融合基因,6.治疗慢粒慢性期的治疗 化疗 羟基脲（hydroxyurea,HU） 首选口服药，特点