葡萄膜炎

葡 萄 膜 炎,广东药学院临床医学院林敏,概念：,狭义： 葡萄膜炎 葡萄膜炎 广义 视网膜炎 视网膜血管炎 玻璃体炎,患者 女，38岁，右眼眼痛视力下降一天入院，入院时右眼视力0。04，眼压正常，结膜充血+ ，睫状充血+，角膜成雾状混浊，前房见大量纤维素渗出+，房闪+，瞳孔2mm 。患者无外伤及其它病史。这患者主要考虑是什么眼病？,这患者给予地米球结膜下注射并全身用10mg，阿托品括瞳，妥布霉素地塞米松点眼，全身抗生素，消炎痛口服。今日患者出现前方积脓2mm，并有大量纤维膜形成，瞳孔后粘连，但患者疼痛减轻 。诊断和治疗那些方面还需完善 ？,与患者相关的主要检查：1.胸部、骶髂关节、腰椎和胸椎X线检查 判断是否有肺部和骨关节异常 。2.超声检查 患者瞳孔后粘，前房积脓，估计后节看不太清楚了，通过超声可以了解玻璃体、视网膜、脉络膜以及巩膜的情况，判断是否全葡萄膜炎，是否中间葡萄膜炎，是否巩膜葡萄膜炎，是否感染性葡萄膜炎，这几种情况超声都会有相应的表现的。3.血常规 用于感染性葡萄膜炎的诊断。4.血沉和C反应蛋白 判断葡萄膜炎和全身性疾病的关系，当二者增高时提示该葡萄膜炎可能伴有全身性疾病。5.皮肤过敏反应性实验（针刺反应）。6.裂隙灯检查 一定要仔细，对kp、充血部位和轻重、前房积脓的特点等要明确，不同病因的葡萄膜炎会有不同。例如，Behcet病引起的前房积脓含纤维素性渗出物较少，易于随体位变化；强直性脊柱炎伴发的积脓含纤维素性渗出物多，积脓呈相对凝固状，不易随体位变化。当然，个别病人也会有例外。7.眼底检查 瞳孔散开后一定要进行间接镜眼底检查，查看视网膜、视网膜血管、视盘及脉络膜的表现，以免出现对全葡萄膜炎的误诊。,目前最重要的是散瞳，有散瞳合剂的话最好，没有的话，就复方托比卡安加阿托品膏频繁点眼（阿托品膏一次、复方托比卡安五分钟一次，连续点五次。每日重复使用三次）早期多可以散开。做个B超看看玻璃体情况，急性起病无外伤及手术史不首先考虑眼内眼。抗生素的使用意义不大。局部应用激素类眼药水要频繁，第一天每小时一次，第二天两小时一次，第三天三小时一次，以后逐渐减量。全身使用激素以强的松为好，60mg起，减量。,一、葡萄膜炎是常见致盲眼病之一 病因复杂 致病机理尚未完全明确 易复发 多发生于青壮年 严重并发症,二、病因 感染性：细菌、真菌、病毒、螺旋体、寄生虫 非感染性： 外源性 物理 - 手术、外伤、热损伤 化学 - 酸、碱、药物 内源性 自身免疫反应 对变性组织反应 对坏死肿瘤组织反应 部分类型伴有全身性疾病,发病机理 免疫 免疫功能紊乱 自身免疫反应 免疫遗传 强直性脊椎炎 HLA-B27 Behcet病 HLA-B5、B51 VKH综合征 HLA-DR4、DRw53 炎症介质 前列腺素、白三烯 氧化损伤 自由基,强直性脊柱炎,三、分类 1病 因 感染性 非感染性 2解剖位置 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 3临床病理特点 肉芽肿性 非肉芽肿性 4病 程 急性：3个月 慢性：3个月,四、前葡萄膜炎 （一）概念 炎症累及虹膜、睫状体 冠以前的睫状体组织 包括：虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎 按病程分类：急性 慢性,（二）急性前葡萄膜炎临床表现 症状：眼痛 畏光 流泪 视物模糊 视力减退,体征： 睫状充血 混合充血 角膜后沉着物（KP）： 大小、形状、颜色、分布 房水闪辉 房水细胞 前房积脓 前房积血,虹膜改变： 纹理不清、结节、萎缩、 前、后粘连、膨隆、 新生血管 瞳孔改变： 缩小、闭锁、膜闭、 瞳孔变形 前玻璃体： 混浊、炎症细胞,并发症： 并发性白内障 继发性青光眼 低眼压 眼球萎缩,临床表现,症状疼痛、畏光 疼痛一般只限于眼局部，也可扩展到眼眶周围、前额和面颊。畏光强烈时可有眼睑痉挛及流泪。视力减退 房水混浊、角膜后沉着物、晶状体色素沉着等都可阻碍光线通过而影响视力。继发青光眼、并发白内障及黄斑水肿可使视力明显减退。,体 征,1.睫状充血或混合充血 （ciliary injection or mixed injection） 为结膜前动脉或结膜前、后动脉充血所致。 充血的消长是反映炎症轻重的一个客观指标,睫状充血 瞳孔缩小,2 房水闪光（aqueous flare） 虹膜血管壁有血-房水屏障（blood-aqueous barrier）功能，炎症时此屏障遭到破坏，血管通透性增加，大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物以及炎性细胞等渗出至房水中，使房水混浊不清。裂隙灯检查见光束增加，成灰白色混浊，形成Tyndall现象，称为房水闪光，为炎症活动期的体征，是前葡萄膜炎的重要标志。,房水闪光（aqueous flare）,前房积脓（hypopyon）如房水中渗出物含纤维蛋白质较多，可在前房内呈絮状或胶样团块，有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一水平面，常见Behcet病。前房积血（hyphema）炎症剧烈时虹膜血管扩张，破裂而形成前房（hyphema）。,前房纤维素样渗出,前房纤维素样渗出,前房积脓,3 角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）,由于血一房水屏障破坏，房水中进入大量炎性细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉着物。KP的形状表示房水中炎性细胞的性质，与虹膜睫状体炎的原因有关。 KP是虹膜睫状体炎的重要体征，其量与炎症程度相关。,1）粉尘状KP：由淋巴细胞及浆细胞构成，多见于非肉芽肿性葡萄膜炎。2）羊脂状KP：由类上皮细胞及巨噬细胞构成。多见于肉芽肿性葡萄膜炎。3）色素性KP：小色素颗粒附着于角膜内皮上。色素可来自葡萄膜色素细胞，也可因细胞内含有的色素（melanin）因细胞破裂而释出。4）玻璃样KP：提示既往曾患虹膜睫状体炎。,细小KP,羊脂状KP,大的羊脂状KP,4 虹膜改变,虹膜因充血水肿而色泽晦暗、纹理不清。可出现:虹膜周边前粘连（peripheral anterior synechia of the iris）在房角，渗出物可将虹膜根部与角膜后面粘着，称或房角粘连（goniosynechia）。虹膜结节 虹膜炎时可出现。结节位于瞳孔缘色素上皮表面者叫Koeppe结节，位于虹膜中央部虹膜卷缩轮附近的结节状渗出物称Busacca结节。,瞳孔缩小 瞳孔光反射迟钝或消失。瞳孔缩小是急性虹膜睫状体炎的重要体征。 炎症可导致 虹膜后粘连 瞳孔闭锁 虹膜膨隆（irisbombe）瞳孔膜闭（occlusion of pupil） 以上原因都可导致继发性青光眼,瞳孔缩小 虹膜后粘连,6 玻璃体混浊,睫状体炎时，炎性细胞渗出至玻璃体前部，可见微尘状、絮状或云雾状混浊，主要由淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞所构成。虹膜睫状体炎时，一般眼后节（玻璃体后部及眼底）正常。偶尔可见黄斑囊样水肿及视乳头水肿。,并发性白内障,（三）诊断 临床诊断： 病史 症状 体征 充血 瞳孔缩小 KP 房水炎症细胞 虹膜粘连 病因诊断： 病史 有关实验室检查,（四）鉴别诊断 急性结膜炎 急性闭角性青光眼- 前房浅、瞳孔散大、 眼压 眼内肿瘤 - 病史、体征、 超声波、CT,鉴别诊断,1。应与急性结膜炎、急性闭角青光眼的色素性KP和可能出现的轻度房水闪光相鉴别,（五）治疗 原则： 迅速抑制炎症反应 防止虹膜后粘连及 其他并发症的发生, 防止虹膜后粘连 局部散瞳极为重要 糖皮质激素的应用 局部：点眼、严重才作结膜下注射 全身：严重、伴有黄斑及视神经受累 注意禁忌症及毒副作用 非甾体类消炎药 病因治疗 中医中药 并发症治疗：并发性白内障、 继发性青光眼,治 疗,对症治疗，目的在于及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连，避免并发症的发生；同时迅速抑制炎症反应，减少组织破坏。近年来认为葡萄膜炎与机体免疫功能失调有关，治疗常使用皮质类固醇。鉴于虹膜睫状体位于眼球前段，局部用药足以使药物在患病组织中达到有效浓度，除非病情特别严重或同时伴有全身多系统病变外，一般不需全身用药。,散瞳是关键和首要的措施、用皮质类固醇抗炎、抗生素不是必须的。,一局部治疗,1、散瞳 为治疗虹膜状体炎的首要措施，特别是对急性患者必须尽快用药使瞳孔散大。散瞳药物的主要作用在于防止或拉开虹膜后粘连，以避免并发症的发生；同时麻痹瞳孔括约肌、睫状肌、解除睫状肌痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应，有利于病情恢复。散瞳剂使用要早、要充分，持续到炎症完全消退。,1%阿托品点眼，每日三次、 2%阿托品眼膏涂眼，每晚一次、1球结膜下注射散瞳合剂（含1%阿托品、1%丁卡因、0.1%肾上腺素等量）0.2-0.3毫升,2、皮质类固醇 活动性葡萄膜炎局部使用皮质类固醇可抑制炎症、减少渗出。 皮质类固醇长期滴眼可引起皮质类固醇性青光眼和白内障，应慎用。细菌直接感染所致的化脓性炎症，使用皮质类固醇药物，须慎重，必要时与有效的抗生素同时使用。,二全身治疗,1、皮质类固醇 严重的急性虹膜睫状体炎、明显的玻璃体混浊、全葡萄膜炎或病情迁延难治时应全身用药。 长期使用皮质类固醇可引起感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重或消化道出血、结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、肾上腺皮质萎缩等副作用，故应谨慎。,口服：强的松3050mg或地塞米松34 mg每日早餐后一次顿服，待病情缓解后逐渐减量。静脉用经：在病情急而严重、同时伴有后葡萄膜炎时用。地塞米松1020 mg静脉滴注，57天减量，10天后改为口服，或视病情而定。长期使用皮质类固醇药物，在终止用药时，须肌肉注射ACTH(促肾上腺皮质激素） 34日（每日1 mg）。,2、抗前列腺素药 近年来证明急性葡萄膜炎时房水中前列腺素明显增多，使用此类药物可对抗前列腺素的作用，抑制炎症反应。,三 病因治疗,并发症的治疗,虹膜睫状体炎引起的继发性青光眼，宜先口服醋氮酰胺降低眼压。在炎症控制后，瞳孔阻滞者可行虹膜周边切除术，恢复房水循环通道；如房角已粘连可行滤过性