导管相关的血流感染

导管相关的血流感染,诊断为CRBSI肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?什么情况下怀疑CRBSI?什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？,CRBSI的相关定义,导管定植出口感染隧道感染导管相关的血行感染CRBSI（Cather-related Bloodsteam Infection） 导管相关的细菌血症或真菌血症。至少一次外周血培养阳性，并且有感染的临床表现以及除导管外无其他明显的血行感染源。,CRBSl的判断标准,参照美国感染病协会(IDSA)、疾病控制中心 (CDC发布的血管内导管相关感染处理指南：(1)具有血管内导管的患者;(2)具有明确的临床感染表现，如发热、寒战；(3)不具有其他明确的感染灶；(4)外周血细菌或真菌培养至少1次(+)；,CRBSl的判断标准,(5)从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，包括以下几种情况之一： 导管远端部分半定量培养15个菌落或定量培100菌落； 从中心静脉导管得到血标本细菌定量外周静脉血标本5倍；从中心静脉导管得到血标本定性培养呈(+)时间较外周静脉血标本早2 h以上。,CRBSI的鉴定方法及评价,（1）导管可拔出 培养方法： 两个部位采集外周静脉血各一套 导管尖端进行培养,CRBSI的鉴定方法及评价,导管maki半定量 判断标准15CFU超声洗脱法和震荡法，导管长度5cm，加入无菌生理盐水10ml，洗脱后接种0.1ml，次日生长出来的细菌菌落数100即为计数结果。判断标准100CFU判断为CRBSI 将导管无菌杯中，抽吸1ml无菌盐水反复冲洗,吸出0.1ml涂布接种，次日菌落数10即为计数结果。,半定量Maki培养法：用无菌镊子将5cm导管在血琼脂平板上来回滚动,然后在二氧化碳孵箱35c过夜培养后如血琼脂平皿上生长15个菌落，提示有潜在导管相关性感染。 This technique is also called the roll plate method, as the catheter tip is rolled back and forth on an agar plate for culture.,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2009,4 : 885888 IF 13.3,半定量与定量培养效果比较,In this study, we demonstrated that the use of the quantitative sonication technique to detect catheter tip colonization in patients with long-term tunnelled CVCs had no surplus value compared with the semiquantitative roll plate method.,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Apr. 2009, p. 885888 IF 13.3,CRBSI的鉴定方法及评价,结果及分析,病例 刘某某 ICU,6月29号 导管尖端培养（-） 血培养 金黄色葡萄球菌 WBC14.63 N90.47月7号 WBC8.29 N78.4,CRBSI的鉴定方法及评价,（2）导管仍可留置培养方法： 导管处采血 外周静脉采血,CRBSI的鉴定方法及评价,结果及分析,CRBSI的诊断原则,导管内相关感染的处理指南血管内导管1. 当怀疑CRBSI而移除导管时应进行导管培养；但不需常规留取导管作培养；2. 不推荐导管尖端定性肉汤培养；3. 对于 CVC 应作导管尖端培养，而非皮下节段培养。,CRBSI的诊断原则,4. 对抗感染导管尖端的培养, 需使用含抑制剂的特殊培养基。5. 导管尖端5 cm 节段半定量培养细菌计数15 CFU,或导管尖端肉汤定量培养细菌计数 102CFU/平皿可排除定植。6. 当怀疑导管相关感染,并且导管出口处有渗液者,应用拭子擦拭渗出物作培养和革兰染色。,CRBSI的诊断原则,短程导管(置管 14 d)9. 导管插入部位和导管中央培养出相同细菌的半定量细菌培养菌落计数 15 CFU/平皿, 高度提示导管不是血流感染的来源。,CRBSI的诊断原则,10. 如因怀疑 CRBSI 移除皮下埋置式静脉输液港( venous access subcutaneous port ) ,将该输液港内容物及导管尖端做定量培养。血培养11. 在开始抗生素治疗前留取血标本作培养12.无菌操作留取外周血和导管血,诊断为CRBSI肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?什么情况下怀疑CRBSI?什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？,CRBSI的常见致病菌,常见致病菌凝固酶阴性的表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌念珠菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌,引发CRBSI的诱因,诱因皮肤插管部位 短期留置导管 细菌定植和感染导管接头 长期留置导管 导管腔内或接头污染其他感染灶的血行性传播静脉输液的污染,CRBSI的分类,原发性：病原菌经由穿刺点(腔外途径)导管接头(腔内途径)侵入血流；继发性：病原菌从其他感染灶入血或因肠道微生物失衡、细菌易位后入血随血流黏附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶。,2011年我院CRBSI常见致病菌分析,CRBSI的相关培养还不够规范导管尖端的培养量少(基本上留置导管无局部炎症反应)，且多为消极培养，即在万不得已的情况下才选送培养。多采用普通导管且放置时间为12月我院CRBSI多为继发性感染,现有其他部位的感染,临床表现,更换抗生素或加大药物剂量,导管穿刺点无局部感染现象,继发性CRBSI,继发性CRBSI,因此导管即使穿刺点及导管接头无感染，不发生原发性的CRBSI，也可因其他感染灶引发血流感染而发生继发性的CRBSI，在抗感染导管普通应用、置管技术及无菌操作已十分完善和规范的今天，CRBSI的发生往往不是原发的，而是继发的更为常见。,在使用CVC者中多是危重症患者，这种患者机体免疫功能紊乱，肠源性菌血症的发病率增加，同时伴有其他感染灶(如肺部感染、泌尿系统感染等)的病原菌入血，都容易引起继发性的CRBSI。,诊断为CRBSI肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?什么情况下怀疑CRBSI?什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？,具有中心静脉插管的病人临床表现为寒战、高热，白细胞总数升高或中性粒细胞增高抗生素治疗效果不理想无其他明确的感染穿刺点出现红肿热痛，需拔管做细菌培养,诊断为CRBSI肺炎克雷伯菌？继发性CRBSI?什么情况下怀疑CRBSI?什么情况下拔管？拔管后是否不需使用抗生素？,仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管,但应及时判断导管与感染表现的相关性,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养(推荐级别: B) 怀疑中心静脉导管导致的发热,同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时,应当立即拔除导管 (推荐级别:A),中心静脉导管合并金葡菌感染时应该立即拔除导管,并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别: B) 对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症,建议拔除中心静脉导管(推荐级别:D) 念珠菌导致的导管相关菌血症时,建议拔除中心静脉导管(推荐级别:A) 。,CVC引发CRBSI的防治措施,立即拔管是最有效的治疗措施。立即拔管就能使一部分感染治愈，其余病例在拔管后使用的抗菌药物恰当,则感染也可得到有效控制。换部位重新置管只能作为不得已情况下的权宜之计。因为血流中的病原容易挂在新插入的管头上，并在纤维蛋白鞘的保护下逃避机体免疫系统及抗菌药物的攻击，经过一段时间的生长繁殖就不断向血流中释放病菌，成为新的感染源。,参考文献,杨铁城,李春盛. 导管相关性血行感染诊治进展. 第十一次全国急诊医学学术会议暨中华医学会急诊医学分会成立二十周年庆典论文汇编. 2006,270-273.Lennert Slobbe,Abdelilah el Barzouhi,Eric Boersma,and Bart J. A. Rijnders . Comparison of the Roll Plate Method to the Sonication Method TDiagnose Catheter Colonization and Bacteremia in Patients withLong-Term Tunnelled Catheters: a Randomized Prospective Study. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. 2009, 4: 885888.周翠云,高青,陈惠清,王世英.中心静脉导管相关血流感染的诊疗及防治对策.国际外科学杂志.2011,38(1):33-36.,徐雅萍,周光,钟延法,王应芳,张秀菊.导管相关性血行感染的病原菌分