软组织损伤康复2015.9.14

第七章第七章 软组织损伤软组织损伤的治的治疗疗 软组织 一般指骨膜以外 皮肤以下的组织 包括肌肉 软骨 韧带 椎间盘 肌腱 及腱膜等 软组织损伤是指软组织在日常生活中受到强力撞击 扭转 牵拉 压迫 或者因为体 质薄弱 劳累过度以及风寒湿邪气的侵袭等各种原因导致的损伤 是骨科 康复科常见疾 病之一 主要症状是局部疼痛 肿胀 肌肉紧张 功能障碍 患者常有外伤史 软组织损伤按时间分为急性损伤和慢性损伤 急性损伤病程在 3 周以内 主要是暴 力损伤所致 包括扭伤 挫伤 牵拉伤 挥鞭样损伤 慢性损伤病程超过 3 周 多由于 姿势性劳损 工作性劳损 运动性劳损引起的继发性损害 它不仅包括急性损伤因延误治 疗演变而来的疾患 还包括慢性劳损所致的软组织损伤疾患 在临床上这种慢性积累性损 伤远远多于急性损伤 在软组织损伤的治疗过程中 如处理得当 可提高组织再生能力 有利于损伤组织的完全再生 减少瘢痕修复 相反 如伤后未及时采取适当措施 血液及 渗出液不能及早完全吸收 则可被肉芽组织代替 形成过多瘢痕 不仅不具有原组织的功 能 而且可产生瘢痕收缩 发生粘连 引起功能障碍 第一第一节节 急性急性软组织损伤软组织损伤的治的治疗疗 一 概述 急性软组织损伤是由各种原因导致的关节 肌肉 肌腱 韧带等软组织的急挫伤 拉 伤 扭伤等 临床表现为局部疼痛 压痛 肿胀 青紫瘀斑 肢体活动功能障碍等 一 诊断 1 有明显的外伤史 疼痛剧烈 局部迅速肿胀 肢体随意活动受限 2 伤处压痛明显 可出现局部青紫淤血 瘀斑 严重者可出现皮下血肿 波动征阳性 3 损伤后 2 周左右 淤肿大部分消退或转为黄褐色 疼痛逐渐消失 功能恢复或轻度 障碍 4 少数损伤较重的患者 恢复期较长 局部仍有肿胀或有硬结 隐隐作痛 肢体活动 有不同程度的受限 5 X 线检查 主要排除受伤的骨折 脱位及骨病 1 5 为确切诊断标准 2 3 4 为辅助诊断标准 二 分类 通常根据受伤部位皮肤或黏膜的完整情况来划分 1 开放性软组织损伤 指伴有皮肤 黏膜的完整性受到破坏 伤口直接与外界组织损 伤 常见的有擦伤 刺切伤和撕裂伤 共同特点是易于感染 2 闭合性软组织损伤 局部皮肤或黏膜完整 无裂口与外界相通 损伤时的出血聚集 在组织内 二 康复治疗原则 一 急性开放性软组织损伤的治疗原则 1 及时止血 处理伤口 防止感染 2 如有休克 首先治疗休克 3 如有活动性出血 应立即止血 轻微或中度出血 可采用加压包扎或填塞法止血 四肢大血管出血 先上止血带并准备尽快手术止血 4 开放性伤口 除表浅的擦伤及小的刺伤外 应尽早做初期外科处理 清创术 二 急性闭合性软组织损伤的治疗原则 1 早期 伤后 48 72 小时内 此期为炎症反应期 主要表现为局部的红 肿 热 痛 伴活动受限 治疗应遵循 PRICE 原则 1 PRICE 的含义 1 P protection 保护 2 R rest 休息 3 I ice 冷疗 4 C compression 加压包扎 5 E elevation 抬高患肢 2 PRICE 的顺序 1 停止运动 保持不动 2 了解受伤程度 3 在患部敷上冰袋 感觉消失或 15 20 分钟后移开 休息 30 分钟 4 用弹力绷带把冰袋固定包扎 或用适当厚度的海绵置于伤部 用绷带稍加压力进行 包扎 24 小时后拆除 根据伤情再做进一步处理 5 把患部举到比心脏高的位置 6 根据损伤的程度 每 1 2 小时用冰袋冷敷 直到患部疼痛缓解为止 7 睡觉时拆除弹力绷带 但仍要把患部举到比心脏高的位置 8 次日清晨重新进行一次 PRICE 处置 9 若受伤严重 以上程序坚持做 2 3 天 2 中期 伤后 72 小时至 7 天 此期为肉芽形成期 表现为局部淤血 肿胀减轻 疼痛 缓解 治疗原则 冷疗改为热疗 保护休息改为适当活动 其他同早期 3 后期 伤后 7 天以后 此期为组织愈合期 表现为肿胀 疼痛消失 但局部僵硬 活动时无力 治疗原则 在中期基础上 逐渐增加肌力 关节活动度以及软组织的柔韧性 协调性训练 三 康复治疗方法 一 急性开放性软组织损伤的治疗 1 阻止感染的发生 清创前使用广谱抗生素可以减少术后的感染机会 预防破伤风发 生 破伤风是一种严重的疾病 伤者在 10 年内曾使用过类毒素基础注射 已获得自动免疫 者 仅需再次肌内注射类毒素 0 5ml 即可达到预防目的 如未获自动免疫者 伤后立即肌 内注射破伤风抗毒素 1500U 污染严重或受伤超过 12 小时者 剂量可加到 3000U 儿童与 成人剂量相同 但是从牛 马等动物中制得的破伤风抗毒素在人体内仅维持 5 6 天 人体 破伤风免疫球蛋白则可维持 4 5 周 免疫效果比破伤风抗毒素高 10 倍以上 而且不需要 做过敏试验 2 损伤深部组织的修复 包括手部肌腱 血管 神经等损伤 应尽量在彻底清创后做 一期缝合 以便获得良好的功能恢复 3 损伤组织的早期重建 血管 神经缺损应早期做修复移植 4 创口闭合 清创过程中在彻底切除坏死组织的前提下 尽量保护和爱惜残余正常组 织 争取一期缝合 若创面污染严重 感染可能较大 而局部无重要组织结构时可仅予以 清创 待感染排除 3 5 天 再二期闭合伤口 5 感染的创口 清创后应使伤口敞开 不予缝合 采用生理盐水湿敷 外加凡士林纱 布覆盖 便于炎性渗出物引流 防止创口结痂 每日 2 次更换敷料 应用适量抗生素 待 感染控制后 一般 2 3 天 再根据创面情况行缝合或皮肤移植以闭合创面 二 急性闭合性软组织损伤的治疗 1 早期 伤后立刻制动 冷敷 加压包扎并抬高伤肢 降低损伤部位的血流 最大限 度地减少该部位的肿胀和疼痛 若疼痛剧烈 可服用止痛剂 在此阶段 通常采用 PRICE 方法 1 保护和休息 一旦发生损伤 就诊者必须停止使用受伤部位 避免负重活动 保护 和休息的目的是避免进一步损伤并减少流入损伤部位的血流 在下肢有出血的软组织损伤 后 在 2 天内患者的损伤区域不应该负重 在此期间 患者最好借助拐杖行走 2 冷疗 是指运用比人体温度低的物理分子 如冷水 冰 冷冻剂等 刺激来进行治疗 的一种物理疗法 冷疗法主要是通过降低组织温度 使周围血管收缩 减少局部血流量及 伤部充血现象 减轻周围神经传导速度 有止血 退热 镇痛和防肿的作用 冷疗可将毛 巾用冷水浸透敷在伤部 约 2 分钟换一次 或将冰块装入袋内进行外敷 每次 20 分钟左右 冰袋以碎冰为宜 尽量与损伤部位吻合 根据出血情况决定加压冰敷的时间 一般 5 8 分 钟 取下冰袋后 仍需局部加压 损伤部位严重出血 可以休息 2 4 分钟后再次加压冰敷 有条件者可用冷镇痛气雾剂喷涂伤部 常用的为烷类冷冻喷射剂 如 好得快 氯乙烷寒冷 麻醉气雾剂 使用时应距离皮肤 30 40cm 垂直喷射 时间为 5 10 秒 有时为了加强麻 醉作用 可在停止喷射 20 秒后再喷射一次 但喷射次数不能过多 一般不超过 3 次 以免 发生冻伤 喷射冷镇痛气雾剂后 伤部疼痛减轻或消失 温度下降并有麻感 但面部损伤 不宜用此法 知识链接 冷敷治疗的操作要领冷敷治疗的操作要领 1 冰袋加压局敷 应在损伤皮肤的表面加数层纱布或软垫 然后放冰袋并加压 切记不可 在开放性损伤部位进行冷敷或在没有感觉的部位冷敷 也不可将冰块或冰袋直接放在皮肤 上 因为这会引起冻伤 可在冰袋外面裹上毛巾 并注意局部组织情况 在对冷敏感的部 位进行冷敷时 有些人会出现皮肤发红 瘙痒 起水疱的现象 应注意观察和避免 2 冷疗法应在伤后尽快使用 越早越好 但要严格控制时间 冷敷持续时间超过 20 分钟 可能导致神经损伤 每隔 2 3 小时冰敷 20 30 分钟 冰敷时皮肤的感觉有 4 个阶段 冷 疼痛 灼热 麻木 当变成麻木时就可以移开冰敷袋 防止组织冻伤 3 待该部位皮肤升温 15 分钟 再次加上冰袋 这一过程在伤后应该持续 3 个小时以上 3 加压包扎 一般认为绷带的加压包扎可以增加组织间隙的压力 减少损伤部位的血流量 从而减少出血和肿胀 加压包扎可以在冷疗过程中或冷疗后进行 应从损伤部位的远端向 近端牢固包扎 包扎时每层绷带应该有部分重叠 松紧适度 不要过紧 以免引起疼痛 在加压包扎时还应注意检查皮肤的颜色 温度和损伤部位的感觉 保证绷带包扎没有压迫 神经或阻断血流 24 小时后可拆除加压包扎 4 抬高肢体 抬高受伤部位也是为了减轻肿胀 这主要适用于肢体远端的损伤 要将 损伤部位抬高到心脏水平以上 15 20 便于静脉回流 可以用枕头或物体来垫高受伤的 部位 若抬高肢体和加压包扎结合起来 减轻肿胀的效果更好 无论患者平躺还是坐着 受伤的前两天都要抬高受伤肢体 2 中期 1 注射治疗 急性处理后局部仍疼痛明显 影响生活质量的可用 0 5 1 利多卡因 2 5ml 加曲安奈德注射液 5 10mg 或复方倍他米松注射液 2 5 5mg 做痛点注射 2 物理因子治疗 可给予热敷 每次热敷 20 30 分钟 每天 3 4 次 也有人主张用冰 袋及热疗交替进行刺激 可以使血管舒张及收缩交替出现 达到镇痛作用 并给予中频 超声波 经皮电刺激镇痛 消肿 减少粘连和瘢痕形成 3 运动治疗 疼痛缓解后 即应开始受伤肢体主 被动小范围运动 减轻粘连 延缓 肌肉萎缩 改善关节活动 注意训练强度要渐进进行 以免引起新的损伤 4 辅具治疗 必要时用粘膏支持带或矫形器保护关节和韧带 5 中医药治疗 推拿 手法应从轻到重 从损伤周围到损伤局部 针灸 外贴活血膏 或外敷活血 化瘀 生新的中草药等加速血液循环的方法促进创伤恢复 3 后期 1 物理因子治疗 同上 2 运动治疗 局部肿痛消失 去除固定后要认真进行受伤关节周围各组肌肉肌力 关 节活动度 平衡 协调性及柔韧性训练 以重建关节的稳定性 使其功能尽快恢复到正常 水平 三 健康教育 1 做好运动前的准备活动 对预防急性或慢性软组织损伤均有效 2 对易损伤部位的肌肉 韧带 关节进行必要的牵伸 最好完成在热身运动之后 3 佩戴辅具 如佩戴运动防护眼镜 头盔 护踝 护膝 护肩以及腿垫和臂垫等 是 预防软组织损伤的有效措施之一 4 对薄弱部位 如小肌肉 远端肌肉 应定期进行力量练习 5 每次运动后应做一些调整活动 放松肌肉 如提踵 转体走 放松摆臂 踢腿等 第二第二节节 肌肉肌肉损伤损伤的治的治疗疗 一 概述 肌肉由肌膜 肌间隔 神经 动静脉血管 肌纤维等构成 肌肉损伤是指肌肉主动强 烈收缩或被动过度拉长时所造成的肌肉微细损伤或部分撕裂或完全撕裂 它有两种类型 一是由于一次强力牵拉引起的肌肉急性损伤 此类多发生于跳跃 投掷项目 二是持续过 度地使用肌肉引起的慢性损伤 此类多发生于长跑 竞赛项目等 肌肉损伤是一种常见的 损伤 以大腿部股四头肌 腘绳肌损伤多见 一 诊断与分类 1 诊断 肌肉损伤后表现为疼痛 肿胀 受累肌肉收缩活动受限 局部有青紫瘀斑 压痛和牵拉痛 诊断肌肉损伤一般通过体检即可做出 1 有明显外伤史 2 局部疼痛 压痛 肿胀 肌肉紧张 3 活动受限 4 肌肉收缩抗阻力试验阳性 其做法是患者做受伤肌肉的主动收缩活动 检查者对该 活动施加一定阻力 在对抗过程中出现疼痛的部位 即为肌肉的损伤处 5 辅助检查 血清肌酸激酶及同工酶活性升高 高频 B 超或 MRI 对肌肉断裂程度的 判断有辅助诊断作用 2 分类 1 根据损伤严重程度 分为完全断裂 部分断裂 2 根据损伤原因 分为肌肉拉伤 肌肉挫伤和延迟性肌肉损伤 二 康复治疗原则 1 固定和活动 肌肉损伤后予以短期固定 能够很好地阻止瘢痕组织的过量形成以及 损伤部位的再断裂 经过短期的初始制动后 损伤肌肉的活动就应该在疼痛允许的范围内 逐渐地开始了 因为早期活动能够很好地增强损伤肌肉的再生能力 2 紧急处理 PRICE 原则 肌肉损伤的急救遵循 PRICE 原则 抬高 能减轻组织的 水肿 创伤后对伤肢立即予以制动休息 能够进一步阻止断裂肌肉残端的回缩 减少血肿 及结缔组织瘢痕的形成 早期冷冻疗法能明显减小断裂肌原纤维残端间的血肿 减轻炎症 程度和组织坏死 促进肌肉早期再生 加压 能够减少肌内血液流向受损区域 加压 和 冷敷 应该联合应用至少几个小时 每次 15 20 分钟 每隔 30 60 分钟重复 1 次 3 运动治疗 早期积极康复训练减少了再损伤 并且使损伤恢复速度加快 3 7 天后 应该开始逐步制订更多积极的功能训练 项目包括肌肉牵伸训练 关节活动度训练和肌肉 力量训练等 4 手术治疗 外科手术是最后考虑的手段 因为保守治疗大多数都能取得良好的效果 除非有高度手术指征 如较大的肌内血肿 主动肌完全断裂等 此外 也有一些慢性损伤 的情况需要考虑手术治疗 如果患者诉 4 6 个月后原来损伤的肌肉在活动时仍有疼痛 尤 其伴有明显的活动受限 这时就需要怀疑肌肉损伤位点有瘢痕粘连的形成 限制了肌肉的 活动 这种情况往往需要手术松解瘢痕粘连组织 术后 受累肌肉应当以有弹性的绷带包 裹 给予一定的压力 相对制动即可 不需要给予石膏固定 二 股四头肌损伤的治疗 股四头肌在人体负重较大 位置浅 位于大腿前面 极易遭受过度牵拉和碰撞打击而 致伤 股四头肌在伸膝时抗阻力过大 超过股四头肌所能承受的力量就有可能造成损伤或 断裂 其中股直肌作为股四头肌中唯一的双关节肌肉 是其中最容易受损的肌肉 损伤部 位多见于肌肉附着点或肌腱交界处 股四头肌损伤多为撞击伤 挤压或摔伤 通常分 3 期 进行治疗 一 限制活动期 72 小时内 1 PRICE 原则 即保护受伤部位 卧床休息制动 冷疗 冰袋 冰块 冰水 氯乙烷喷 敷等外用 伤处 15 20 分钟 次 每日 4 6 次 弹力黏性绷带做适当压力的加压包扎 抬 高患肢以利于水肿消退 2 药物治疗 可用非甾体类抗炎药物布洛芬 双氯芬酸 塞来昔布口服或速效止痛制 剂外用等 3 注射治疗 可用 0 5 1 利多卡因 2 5ml 加曲安奈德注射液 5 10mg 或复方倍他 米松注射液 2 5 5mg 做痛点注射 以上均每 7 10 天 次 3 次为 1 个疗程 4 良肢位摆放 股四头肌挫伤的患者初始治疗应将患侧髋 膝关节置于屈曲位休息 图 7 1 这种体位有利于降低受损肌肉内的压力 帮助止血 抑制血液淤积和肌肉挛缩 避 免出现骨化性肌炎引起的膝关节活动受限 图 7 1 图 7 1 患侧髋关节 膝关节屈曲位 急性期不得按摩 热疗 膝的伸屈活动都应禁止 以免加重病情 延误康复治疗进程 但可做股四头肌的 抽动 活动 必要时借助拐杖行走 二 适当活动期 72 小时至 7 天 1 物理因子治疗 如光疗 热疗 电疗均可交替进行 1 2 次 天 10 15 日为 1 个疗 程 超声波 超短波也可交替使用 近年来电脑调制中频 体外冲击波治疗在临床中应用 较多 调制中频类似按摩手法的各种波形 可增强疗效 或用红外线加中药渗透 但骨化性 肌炎慎用光热疗法 2 运动治疗 伤后 24 小时当受伤的股四头肌伤情稳定 患者自己可以控制股四头肌收 缩时 即可开始伸屈膝进行轻微活动 按不同角度抬高腿的同时 进行足背屈 跖曲及旋 转的各种活动 轻微的大腿损伤应该在伤后 2 3 天开始主动的活动 但是在大的损伤后 明智的做法是在伤后 4 5 天开始主动的练习 患者应该从缓慢牵拉相关关节开始 并且以 是否疼痛作为练习强度的标准 肌肉损伤后疼痛引起肌张力增高 不利于肌肉的营养代谢 及恢复 因此 降低肌肉张力是恢复的必要措施 而对大腿周围肌肉进行牵伸是降低肌肉 张力的有效方法 1 股四头肌牵伸训练 单脚站立 保持身体平衡 用一侧手将脚踝握住 然后缓慢向 前推压臀部 让膝关节向后 膝关节必须指向下方 不要让大腿向侧面滑动 确保患者大 腿前部有拉紧的感觉 用力不可过大 保持这种姿势 30 秒 缓慢放松 然后稍稍用力重复 上述动作 重复牵拉 2 3 次 图 7 2 在康复早期 屈膝范围下降 以致无法握住脚踝 在这种情况下 可以将脚放在一定高度的凳子上 牵伸患者的大腿前部 图 7 2 图 7 2 股四头肌牵伸训练 2 臀肌牵伸训练 将膝部和大腿握住 向对侧肩部方向牵伸 直至感到后部受到牵拉 牵伸时腰部要伸直 保持这种姿势约 30 秒 然后缓慢返回 之后再稍稍用力重复上述动作 重复牵伸 2 3 次 图 7 3 图 7 3 图 7 3 臀肌牵伸训练 3 臀部深层肌牵伸训练 将一只脚放在桌子上 上身缓慢向前倾斜 直至感到患者臀 部深处受到牵伸为止 保持这种姿势约 30 秒 然后缓慢返回 之后再稍稍用力重复上述动 作 重复牵伸 2 3 次 图 7 4 图 7 4 图 7 4 臀部深层肌牵伸训练 4 髂胫束牵伸训练 将需要牵伸的腿从后面与另一腿交叉 放松同侧的臀部 上身轻 微倒向对侧 使患者感到臀部外侧受到牵伸 保持这种姿势约 30 秒 然后缓慢返回 之后 再稍稍用力重复上述动作 重复牵伸 2 3 次 图 7 5 图 7 5 图 7 5 髂胫束牵伸训练 3 中医药治疗 训练后辅以中医药恢复治疗 对肌肉功能的增强和疲劳的恢复有良好 作用 中医疗法治疗肌肉损伤的原则是 早期活血化瘀 行气理气 消肿止痛 中期行气活 血 舒筋通络 制香片是 去瘀行气 通经活血 止痛 的代表方 方中香附疏肝理气 调 经止痛 三七去瘀止血 消肿止痛 甘草益精养气 坚精骨 长肌肉 倍力气 三药配合 既能行气活血 通经止痛 又能营养筋腱肌肉 三 功能恢复期 7 天以后 对患者康复治疗的关键在于恢复患肢全范围的活动和肌力 康复练习计划应该包括各 种力量练习 柔韧性练习 神经肌肉练习以及专项功能练习 逐渐增加伸膝抗阻的力量 直到膝的活动范围完全恢复正常 要根据疼痛和功能恢复的情况来控制练习的进度 一般 而言 在康复早期强调小负荷和多次重复 开始阶段的练习要负荷小 然后速度和爆发力 逐渐加大 并参加一些非对抗性的活动 如游泳 网球等 三 腘绳肌损伤的治疗 腘绳肌是伸髋屈膝肌 跨越两个关节 在屈髋和伸膝时处于牵拉状态 比单关节的肌 肉更容易损伤 最常见损伤的部位是股二头肌 其次是半腱肌和半膜肌 常见的损伤原因 包括过度负荷 过度牵拉 承受负荷的能力下降等 由于部位不同 腘绳肌的牵伸训练 力量训练有别于股四头肌 其他治疗方法见股四 头肌损伤的治疗 一 腘绳肌牵伸训练 1 主动牵伸训练 将一只脚放在较低的台子上 双手后背 屈曲髋关节 让身体上部 缓慢向前 背部伸直 直至大腿后部受到牵拉为止 保持这种姿势约 30 秒后 缓慢返回 然后稍稍用力重复上述动作 重复牵伸 2 3 次 牵伸时膝关节要伸直 然后可以轻微屈曲 图 7 6 图 7 6 图 7 6 腘绳肌主动牵伸训练 2 被动牵伸训练 患者仰卧 健侧下肢伸展位 患侧下肢屈髋 90 治疗师抬起患肢 逐渐伸直膝关节 直至大腿后部有被牵拉的感觉 保持这种姿势一段时间 然后治疗师肩 膀将脚前压 让膝关节完全伸直 保持 10 秒 在治疗师前倾牵伸的同时 患者完全放松 保持这种姿势至少 45 秒 踝关节放松 确保牵伸部位是患者大腿后侧肌肉而不是小腿的肌 肉 图 7 7 图 7 7 图 7 7 腘绳肌被动牵伸训练 二 腘绳肌力量训练 1 肌力与耐力训练 腘绳肌的主要作用是在离心收缩时与股四头肌的收缩相抵抗 加 强腘绳肌力量训练可以预防腘绳肌肌肉损伤 大腿后部肌肉相对比前部肌肉弱 腘绳肌 股 四头肌比值下降 的患者发生腘绳肌损伤的概率较大 在下肢肌力训练中 保持下肢前后肌 群正常肌力的平衡 一般前肌群与后肌群的比值应为 2 1 但后肌群在康复中可改变为 2 1 3 最多不超过 2 1 5 2 腘绳肌力量训练 目前较多采用的方法是 北欧腘绳肌离心训练法 有报道采用此 法训练后 腘绳肌的离心收缩力量在 10 周内可提高 11 具体方法 患者双膝跪于柔韧 而稳定的地面 治疗师帮忙将患者双脚固定在地面并防止任何活动的产生 患者重心缓慢 向前倾 保持背部挺直 允许髋关节微屈 要尽可能长时间保持腘绳肌紧张以对抗上半身 下降的趋势 时间越长越好 直到患者必须用双手撑住地面为止 一直向前倾倒直至胸部 着地 然后用双臂立刻撑起 腘绳肌接着将身体拉起到跪着的姿势 背部和臀部要伸直 图 7 8 图 7 8 图 7 8 腘绳肌离心力量训练 第三第三节节 肌筋膜炎的治肌筋膜炎的治疗疗 肌筋膜炎又称肌纤维组织炎 纤维织炎 肌筋膜疼痛综合征 主要是肌肉和筋膜因无 菌性炎症而产生粘连引起的一系列症状 以颈肩肌筋膜炎和腰背肌筋膜炎多见 一 概述 一 病因 1 慢性损伤是本病的重要原因 长期慢性劳损 如持续在不良姿势下工作 伏案低头作 业 使肌肉长时间过度紧张 痉挛 在肌肉筋膜组织中产生变性 肥厚 形成纤维小结而 引起较广泛的疼痛 2 寒冷和潮湿 在寒冷潮湿的环境下 可使背部血液循环发生改变 血管收缩 缺血 从而造成局部纤维组织炎症 3 精神因素 长期处于紧张状态可使肌肉张力增加 甚至痉挛 产生反射性深部疼痛 过敏 经过疼痛 痉挛 疼痛的过程 使疼痛加重 形成恶性循环 伴有焦虑症的患者对疼 痛的反应更敏感而强烈 4 痛风和风湿性疾病也可引起本病 二 诊断 1 长期不良姿势下工作的人群 如医生 会计 作家 老师等 其中又以中年女性多 见 2 颈 肩 腰部均可被侵犯 有广泛性 持续性酸胀痛 晨起较重 下午较轻 有特 定的痛点 按压时 有一触即发的特点 产生剧烈疼痛 故称为激痛点 皮下可能触及条 索状物 局限型患者则常为急性发病 用力牵伸及过劳能使疼痛加剧 可有局部肌肉痉挛 3 棘突旁 椎旁 斜方肌 竖脊肌局部有压痛点 4 疼痛传导并不符合神经解剖分布 但可伴有自主神经系统症状 5 经对激痛点做普鲁卡因封闭后 疼痛立即消失 6 X 线无诊断意义 但有鉴别价值 7 本病需要在排除其他疾患后才能确诊 对于中年女性病例必须除外潜在的风湿性疾 病和甲状腺功能减退症 二 康复治疗原则 一 一般原则 1 局部保暖 防止受凉 可行热敷等治疗 2 治疗目标是缓解疼痛 松解粘连 改善生活质量 二 治疗前应排除肿瘤 结核等破坏性病变 1 本病的诊断相对比较简单 根据患者的症状 体征 病程以及辅助检查 即可明确 诊断 其中 扳机点 trigger point 又称触发点或激痛点 是肌筋膜炎的主要临床特征之 一 表现为局部疼痛 发凉 皮肤麻木 肌肉痉挛和运动障碍 长时间不活动或活动过度 均可诱发疼痛 病程长 且因劳累及气候变化而发作 查体见肌肉紧张 患部有明显的局 限性压痛点 2 排除肿瘤 结核等破坏性病变 肌筋膜炎的发病缓慢 病程较长 X 线检查尽管多 为阴性结果 但对鉴别诊断有参考价值 三 早期康复治疗 1 一旦诊断明确 即可开始康复治疗 2 康复治疗方法很多 主要有运动治疗 物理因子治疗 贴扎技术 中医药治疗等 必要时辅以非甾体类抗炎药物 或者痛点注射 三 康复治疗方法 一 药物治疗 以非甾体类抗炎药物为主 1 乙哌立松 50mg 口服 3 次 日 缓解肌肉痉挛 2 塞来昔布 200mg 口服 2 次 日 镇痛 3 扶他林软膏 外涂局部 3 4 次 日 二 注射治疗 1 痛点注射 用 2 利多卡因加激素类药物 倍他米松 和 0 9 氯化钠注射液 做痛点的 局部浸润注射 2 针刺治疗 针刺是反复在不同的方向上穿刺来破坏或刺激触发点和张力带 从而消 除感觉神经元的疼痛感觉 一般有干针和湿针两种方法 干针是用银针和注射针头 而湿 针仅用注射针头 用湿针是为了避免反复穿刺和牵张时的疼痛 可以注射镇痛药 其方法 是在穿刺碰到疼痛时即刻注射一到两滴镇痛药 结束穿刺后 马上对肌肉进行逐渐的和缓 慢的牵伸训练 镇痛药常用的是 0 5 普鲁卡因和 1 利多卡因 非常严重者才加用可的松 类药 5 普鲁卡因还可以扩张注射局部的血管 帮助带走致痛因子 促进损伤处的修复 三 物理因子治疗 1 各种热疗 包括红外线照射 辐射热 热敷或蜡疗 传导热 高频电疗 内生热 2 低中频电疗 包括 TENS 间动电 低频调制中频等 四 运动治疗 以牵伸训练 力量训练为主 1 颈部牵伸训练 见第二章第四节 2 腰背肌力量训练 1 俯卧 用肘关节撑起上身 使腰肌肉完全放松 于最大位置保持一定时间或完成动 作为 1 次 随着角度的增大 可逐渐增加强度改为俯卧伸肘支撑 练习腰椎后伸的活动持 续 5 分钟 次 2 3 次 日 情况允许可进行俯卧位下 飞燕 练习 2 腹肌练习 仰卧起坐练习 半坐位练习 3 腰背部韧性练习 仰卧位 两上肢伸直 两下肢及臀部抬起 向头部屈曲和伸直 以背部支撑 维持 20 30 秒 以肩部支撑 两下肢伸直 维持 20 30 秒 五 中医药治疗 1 推拿治疗 推拿的目的是减轻疼痛 舒筋活血 缓解肌肉痉挛及防止粘连等 手法 要领 先在肩井 天宗及痛点处点穴按揉 继用滚 揉 按 推等法广泛施术于疼痛区 再用弹拨理筋法对项背肌松解放松 最后运用拍打叩击法以充分解除肌肉痉挛不展 治疗 方法 1 次 日 症状减轻后可相应减少按摩次数 已经形成肌肉间粘连推拿可以活动肌肉 使粘连分离 推拿期间 患者应配合主动运动 2 针刺治疗 1 毫针 以局部痛区取穴为主 可选阿是穴 风池 肩井 秉风 天宗 大椎 百劳 膈俞 颈部夹脊等穴 多使用泻法及针后拔火罐 除病变有化热征象外均可 用艾条温针 灸 病久精神抑郁者加用心俞 肝俞 脾俞等穴 2 耳针 耳穴常选取耳穴颈 肩 肩关节 皮质下 交感 耳部敏感点等 每次选 2 3 个耳穴 中等刺激 3 中药治疗 肌筋膜炎属于中医 背痛 痹证 范畴 发病与气候环境有关 外邪入侵 经络失和则产生疼痛 七情失和 气机不畅 脾胃失调 运化失施 痰湿内生 本病病程 长 病久则多虚 多瘀 多痰 1 寒湿型 项背部疼痛发紧 遇寒加重得热则舒 舌淡舌苔白 脉迟或紧 治则 散寒祛湿 温经止痛 方药 九味羌活汤加减 羌活 15g 防风 15g 细辛 5g 苍术 10g 白芷 12g 川芎 10g 独活 15g 麻黄 3g 大枣 15g 甘草 3g 香附 15g 加减 颈项部强痛者加葛根 木 瓜 疼痛剧烈者加制川乌 先煎 制草乌 先煎 化热口苦者加黄芩 滑石 布包 伴头昏 眩者加天麻 钩藤 后下 蔓荆子 头痛加蔓荆子 薄荷 后下 游走痛者加海风藤 络石 藤 威灵仙 乌梢蛇 背部寒冷者加制附片 先煎 细辛等 2 痰湿型 项背部重胀痛 手指麻木 胸闷饮食减少 舌胖有齿印 舌苔白厚或滑腻 脉滑 治则 健脾化痰 祛湿止痛 方药 二陈汤加减 茯苓 15g 陈皮 12g 羌活 10g 甘草 3g 白术 10g 胆南星 12g 苍术 10g 木瓜 15g 白芥子 15g 桂枝 10g 半夏 10g 先煎 加减 肢体麻木较重 者 加大贝母 土鳖虫 腹胀较重者加砂仁 后下 炒莱菔子 伴头昏眩者加天麻 防风 土茯苓 伴气虚者加党参 黄芪 颈项痛较重者 加葛根 姜黄等 3 气郁型 颈项背部胀痛 窜走不定 按痛胀处则呃逆 伴胸闷腹胀 精神忧郁 舌 苔薄白或薄黄 舌尖红 脉细弦 治则 疏肝解郁 理气止痛 方药 柴胡疏肝散 景岳全书 加减 柴胡 12g 白芍 12g 枳壳 10g 川芎 12g 香附 20g 陈皮 10g 郁金 15g 甘草 3g 菖蒲 15g 佛手片 15g 当归 12g 加减 失眠 加酸枣仁 夜交藤 忧郁不舒者 加合欢皮 玫瑰花 胸腹闷胀者加青皮 炒莱菔子 纳 差食少者加鸡内金 砂仁 后下 山楂肉 呃逆较重者 加旋覆花 布包煎 代赭石 先煎 疼痛较重伴舌有瘀点 瘀斑者 加丹参 红花 土鳖等 4 气虚型 项背部隐痛绵绵 时轻时重 遇风又复发 头昏目眩 肢软乏力 纳差 舌苔薄白 脉细弱无力 治则 益气和络止痛 方药 补中益气汤加减 党参 20g 黄芪 30g 白术 12g 当归 10g 茯苓 15g 升麻 6g 羌活 12g 防风 12g 甘草 3g 大枣 15g 加减 胸闷腹胀者加砂仁 后下 厚朴 颈 项强痛者 加葛根 木瓜 薏苡仁 疼痛较重者 加延胡索 制乳香 制没药 头昏眩加 天麻 钩藤 后下 牡蛎 先煎 忧郁者加佛手片 菖蒲 郁金 失眠者加酸枣仁 夜交藤 骨质增生者 加补骨脂 骨碎补 狗脊 伴腰痛者 加独活 桑寄生 杜仲等 六 贴扎技术 目的是减轻疼痛 改善局部循环 舒缓紧绷痉挛的肌肉 贴扎方法如下 其中 代 表贴扎起始点 代表贴扎方向 1 颈肩肌筋膜炎 1 减轻疼痛 痛点提高 采用 X 形贴布 自然拉力 摆位 垂直坐位 贴布形状 X 形贴布 贴法 中间固定于颈部痛点 向两端延展贴 图 7 9 图 7 9 图 7 9 X 形贴布痛点提高贴法 2 放松半棘肌 采用 Y 形贴布 自然拉力 摆位 下颌内收 颈屈曲 贴布形状 Y 形贴布 贴法 起始点固定于发际下方 两尾沿脊柱两侧分别延伸至上胸椎两侧 图 7 10 图 7 10 图 7 10 Y 形贴布半棘肌放松贴法 3 放松斜方肌 采用 Y 形贴布 自然拉力 摆位 头向贴扎对侧侧屈 贴布形状 Y 形贴布 贴法 起始点固定于肩峰 两尾分别延展于枕骨隆突及后背部 图 7 11 图 7 11 图 7 11 Y 形贴布斜方肌放松贴法 2 腰背肌筋膜炎 1 腰方肌放松贴布 摆位 身体前弯 贴布形状 Y 形贴布 贴法 贴布基部固定于髂骨嵴 内侧尾端贴布以自然拉力沿腰方肌走向贴至第 1 腰椎 横突位置 身体前弯并旋转至对侧 外侧尾端贴布以自然拉力贴至第 12 肋骨位置 图 7 12 对侧以同法贴上 图 7 12 图 7 12 腰方肌放松贴布 2 腹外斜肌促进贴布 摆位 手臂上举 身体向同侧旋转 贴布形状 I 形贴布 贴法 贴布基部固定于第 10 12 肋骨 其余贴布以自然拉力沿腹外斜肌走向贴至髂前 上棘内侧 图 7 13 对侧以同法贴上 图 7 13 图 7 13 腹外斜肌促进贴布 七 健康教育 改变生活习惯 减少长时间站立 坐姿以及伏案工作 采用正确的坐姿 选择合适的 枕头和睡觉姿势 急性发作期要求动静结合 疼痛剧烈时 可给予短时期休息 用腰围予 以支持并制动腰部 对于促进炎症的吸收和消退有好处 疼痛缓解后应鼓励患者逐渐活动 以避免局部组织粘连 促进局部血液循环 缓解疼痛 第四第四节节 肱二肱二头头肌肌长头长头腱鞘炎的治腱鞘炎的治疗疗 肱二头肌长头腱鞘炎 是指肱二头肌长头腱在肱骨结节间沟处受到损伤而使肩关节活 动障碍的病症 是常见的肩关节疾病 一 概述 一 病因 1 解剖上的原因 肱二头肌腱长头细长 起于肩胛骨的盂上粗隆 经肩关节上方关节 囊内 至狭窄的结节间沟内滑动 肌腱自起点到肌腹之间经过一段曲折径路 在肩关节旋 前 旋后 外展 后伸时 肌腱受到不间断的牵伸 摩擦易受损伤而导致肌腱腱鞘炎 2 退行性变 当肩外展外旋时 肱二头肌腱在结节间沟鞘内滑动幅度最大 随着年龄 的增大 尤其是 40 岁以上的中老年人 骨骼软组织逐渐发生退变 结节间沟槽内粗糙 变 窄 肌腱腱鞘弹性减退 变粗 增厚 从而影响肌腱在鞘内的滑动 加剧肌腱与腱鞘之间 的摩擦 逐渐导致肌腱腱鞘炎的发生 3 外伤 经常用力做肩关节的外展外旋活动和长期从事举重 提重 投掷等动作的运 动员 使二头肌长腱在结节间沟内反复地受到摩擦 牵伸 挤压等损伤刺激 肌腱和腱鞘 发生充血渗出 水肿 增厚 粘连等损伤性炎性反应 使肌腱和腱鞘发生粘连 形成狭窄 性腱鞘炎 二 诊断 1 症状 本病发作往往无明显诱因 主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限 疼痛主 要位于肩关节前面 可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹 疼痛呈间歇性或持续性发作 夜间加剧 影响睡眠 2 体征 患肢为减轻疼痛保持在下垂 内旋位 患者常用手托住患侧上肢于肘关节屈 曲位 避免上臂旋转活动加剧疼痛 后期出现运动限制 由外旋受限发展到后伸 内收及 上举受限 叶加森征 Yerganson 征 阳性是诊断本病的主要依据 即抗阻力屈肘及前臂旋后 时 在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛 3 诊断标准 1 常见于中年人 多有外伤史或慢性劳损史 2 肩部疼痛 肩关节活动受限 3 结节间沟及肱二头肌长头腱处有明显压痛 叶加森征阳性 4 结节间沟与肱二头肌长头腱结合部局麻药阻滞疼痛消失 二 康复治疗原则 一 一般原则 1 肱二头肌长头腱鞘炎治疗以非手术疗法为主 本病急性期患肢宜制动休息 慢性期 应渐进运动治疗 2 治疗目标是止痛 减轻炎性水肿 恢复关节功能 二 适应证与禁忌证 1 适应证 符合肱二头肌长头腱鞘炎的诊断均可进行康复治疗 2 禁忌证 长时间持续性 顽固性疼痛 保守治疗无效 肱二头肌长头腱已在结 节间沟内粘连 阻碍肌腱的滑动功能 骨性纤维鞘管内骨赘形成 造成狭窄 长头腱 变性 部分肌纤维断裂 屈肘活动时引起疼痛 三 治疗时机 1 对诊断明确的患者 关键在于早期治疗 疗效较好 2 有禁忌证的患者可手术切开鞘管 使纤维骨性管沟完全敞开 三 康复治疗方法 肱二头肌长头腱鞘炎急性发作期应以制动休息 冰敷为主 可用三角巾悬吊减轻肌肉 张力 一 药物治疗 主要使用非甾体类抗炎药口服 缓解急性疼痛症状 见本章第三节 二 注射治疗 可以采用肩峰下或肱二头肌腱鞘内的局部注射治疗 在难以鉴别疼痛是来源于肱二头 肌长头腱还是可能存在的撞击征或滑囊炎时 相关部位选择注射局麻药物有助于诊断 注 射时患者采用肩外展稍旋后 肘屈曲位 针斜向刺入痛点 注射 2 利多卡因加激素类药 物 倍他米松 和 0 9 氯化钠注射液入腱鞘 三 物理因子治疗 受凉疼痛加重者可采用红外线灯 微波患肩照射或蜡疗 深部疼痛者宜用短波或超短 波等理疗 四 运动治疗 急性期疼痛消退后 开始做肩关节周围肌肉力量训练 肱二头肌的主动牵伸训练 牵 伸者利用一个水平面 如栏杆或椅子的后背 也可以将门关上用门把手练 牵伸者站立 或 单腿跪地 上臂伸直 掌心向内 使上臂尽可能远地伸向后方 保持躯体直立将伸展的上 臂放松在水平面上或者抓住门把手 从起始姿势开始 手向下压 即屈肩 屈肘 肱二头 肌静止收缩 6 秒 静止收缩之后 上臂伸向背后更远处 为了完成这一牵伸练习 可能需 要采用半跪等合适的姿势 图 7 14 大多数病例经上述治疗可以取得满意结果 需要手术 治疗者极少 图 7 14 图 7 14 肱二头肌主动牵伸训练 五 中医药治疗 1 推拿治疗 推拿通常是最先应用的治疗方法 在病变早期 尤其是还未出现功能障 碍者 推拿治疗常能收到满意效果 常用滚法 揉法 拿法等放松肩背部肌肉 用分筋法 点穴法 摇肩法 扳肩法等疏通气血 松解肩部粘连 最后以搓抖患肩为主辅以前述放松 手法作为治疗结束手法 2 针灸治疗 常选用阿是穴 肩髎 肩井 肩髃 臑俞 臂臑 天宗 手三里 曲池 太渊等穴 采用平补平泻手法 多与温针灸合用 针刺后可在阿是穴行刺血拔罐 3 中药治疗 1 中成药 发病较急 肩部窜痛 遇寒加重 得热则缓解者 可选用五积散 口服 6g 次 3 次 日 肩部剧痛肿胀拒按 以夜间为甚者 选用血竭胶囊 口服 5 粒 次 3 次 日 或大活络胶囊 口服 1g 次 3 次 日 肩部酸痛 绵绵不愈 劳累后加重者 选用补中益气丸 口服 10g 次 3 次 日 或延胡止痛滴丸 口服 20 30 粒 次 2 次 日 补肝肾强筋骨 益气血祛风寒 选用独活桑寄生丸 口服 6g 次 3 次 日 2 中药外敷 方药 当归 30g 川芎 30g 红花 30g 天麻 30g 续断 30g 牛膝 30g 秦艽 30g 独 活 30g 生南星 240g 生半夏 240g 生草乌 240g 桑白皮 180g 方法 上述药物共研末加桐油 2500g 及黄丹 1000g 炼成药膏 取适量外贴敷患处 2 天 1 次 10 次为 1 个疗程 3 中药热敷 方药 天南星 20g 生川乌 20g 生草乌 20g 羌活 20g 生半夏 20g 白附子 15g 苍 术 20g 姜黄 20g 白芷 15g 制乳香 15g 制没药 15g 红花 10g 细辛 10g 方法 上述药物共研末加入食醋 蜂蜜 白酒及葱白捣烂 生姜适量 白胡椒 30 粒研 碎 共同炒热后装入布袋 趁热熨患处 每次 30 分钟 1 日 1 次 5 7 次为 1 个疗程 六 贴扎技术 目的是舒缓紧绷痉挛的肌肉 引导肩关节正确动作 贴扎方法如下 其中 代表贴 扎起始点 代表贴扎方向 1 痛点提高贴布 摆位 手臂外旋并伸直向后 图 7 15 贴布形状 X 形贴布 贴法 贴布中点固定于喙突下方肌腱处 尾端贴布以自然拉力向两侧贴上 图 7 16 图 7 15 图 7 15 痛点提高贴布摆位 图 7 16 图 7 16 痛点提高贴布 2 肱二头肌放松贴布 摆位 手臂外旋并伸直向后 贴布形状 X 形贴布 贴法 贴布基部固定于桡骨粗隆 尾端贴布以自然拉力沿肱二头肌走向包覆肌肉 再 分别往喙状突及肩胛骨上关节结节贴上 图 7 17 图 7 17 图 7 17 肱二头肌放松贴布 3 筋膜矫正贴布 摆位 手臂向前屈曲约 30 贴布形状 I 形贴布 贴法 贴布基部固定于肩关节间隙 其余贴布以自然拉力通过肩关节往肱骨头前下方 贴上 图 7 18 图 7 18 图 7 18 筋膜矫正贴布 图 7 19 图 7 19 完成图 第五第五节节 肩袖肩袖损伤损伤的治的治疗疗 肩袖由冈上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌的腱膜组成 肩袖损伤又称肩袖创伤性肌 腱炎 肩袖断裂多指冈上肌腱断裂 一 概述 一 病因 1 肩袖损伤主要是由于肩关节的长期反复旋转或超常范围的活动 引起肩袖肌腱和肩 峰下滑囊受到肱骨头与肩峰或喙带的不断挤压 摩擦和牵扯所致 当肩关节外展尤其是略 带内旋情况下的外展时 肩袖肌腱特别是冈上肌肌腱不断与肩峰发生摩擦及挤压 当外展 至 60 120 时 这种摩擦与挤压最为严重 而外展超过 120 以后 因肩胛骨随之发生上 回旋 使冈上肌肌腱与肩峰间的距离增大 此种摩擦和挤压现象随之缓解或消失 肌腱的 长期磨损可致变性 在肌腱发生变性的基础上再遭到外力作用 可发生肌腱断裂 2 有些功能异常 如肩关节活动部协调 后方关节囊挛缩 肩胛骨运动障碍 盂肱关 节不稳及远端的神经损伤所导致的肌肉萎缩 同样会因为继发性增强肩峰下间隙的撞击力 而影响肩袖 3 肩部力量差 技术动作不正确和肩部负荷过重也是导致肩袖损伤的主要原因 因此 肩袖病变是多种因素联合作用的结果 肩袖损伤有多种发病形式 冈上肌和肌腱在肩部外展动作中起到很大的压低肱骨头作 用 是最常见的过度劳损部位 冈下肌 小圆肌和三角肌后部使肩部外旋 而胸大肌和背 阔肌辅助肩胛下肌 使肩部内旋 肩部内旋和外旋力量失衡会导致肌腱炎 二 诊断与分级 1 诊断 1 症状 主要表现为肩关节疼痛和无力 外伤后突然出现肩关节上方或后方剧烈疼痛 肩关节主动活动无力 主要是外展和前屈 被动活动范围通常无明显受限 2 诊断标准 急性外伤史 肩关节疼痛和无力 局部明显压痛 肩关节外展和 前屈肌群肌力下降 肩关节被动活动范围无明显受限 MRI 检查出现肩袖撕裂阳性表现 2 分级 按损伤程度分级 1 一级撕裂 撕裂的宽度小于肌腱的 1 4 厚度小于 3mm 2 二级撕裂 宽度小于肌腱的 1 2 厚度 3 6mm 3 三级撕裂 宽度大于肌腱的 1 2 厚度大于 6mm 通常将大于 5mm 的肩袖撕裂称为巨大肩袖撕裂 知识链接 肩袖功能解剖肩袖功能解剖 肩关节外展肌肉可分为两层 外层为肥厚坚强的三角肌 内层是肩袖 两层肌肉之间 有肩峰下滑囊 肩袖由冈上肌 外展肩关节 肩胛下肌 内旋肩关节 冈下肌和小圆肌 外 旋肩关节 4 块肌肉组成 远端分别止于肱骨大 小结节 形似袖口样包裹 故名肩袖 肩 袖肌肉将肱骨头包绕当中 在维持肱骨头的稳定和力量时形成单一的旋转中心 在肩关节 主动抬起活动中 肩袖肌通过下压肱骨头使得上肢得以抬起 而肱骨头仍然固定在关节盂 内 从而减少了肱骨头的撞击 很多研究评估了肩袖肌肉各部分及其对肩关节肌力的相对 贡献 冈上肌和冈下肌提供了肩关节外展时约 45 的力量 而冈下肌提供了肩关节外旋时 约 90 的力量 二 康复治疗原则 一 一般原则 1 对于慢性肩袖损伤可首选非手术治疗 开展早期康复训练 2 肩袖力学性能的良好发挥依赖于相关力偶的平衡 在肩袖收缩时存在 2 种类型的力 偶 冠状面力偶 即肩外展位时处于上方的三角肌和下方的肩袖之间的力学平衡 水 平面力偶 前方肩袖肩胛下肌和后方肩袖冈下肌 小圆肌之间的平衡 肩外展时肱骨头需 要被压在关节盂上构成一个稳定的杠杆 这就是要求维持完整平衡的力偶 力偶的平衡成 为肩袖功能发挥的必要前提 也是肩袖损伤后治疗的指导原则 3 康复治疗目标是缓解疼痛 改善关节活动度 增强肌力和改善功能 二 适应证 符合肩袖损伤的诊断 均可进行康复治疗 三 康复治疗时机 1 对符合非手术治疗的肩袖损伤 应早期介入康复治疗 2 以下情况需考虑手术治疗 包括 非手术治疗不成功者应考虑手术治疗 对早期 不能确定是否为完全肩袖损伤者 可应用非手术治疗 4 6 个月以观察治疗结果是否完全断 裂再决定手术治疗 是否手术不仅取决于撕裂的程度而还应考虑患者的年龄和功能要求 急性完全性肩袖损伤应及时手术治疗 目前对肩关节不稳 活动过度的不完全肩袖损伤 患者也主张早期手术治疗 三 康复治疗方法 一 药物治疗 以非甾体类抗炎药物为主 用于急性期疼痛剧烈时 二 注射治疗 多数患者对激素注射液敏感 可在肩峰下注射利多卡因和糖皮质激素混悬液 2 3 个 月后进行第 2 次注射 每年不超过 3 次 三 物理因子治疗 参阅第六章第二节 四 运动治疗 康复训练的基础是重建正常的肌肉平衡和肩关节肩胛骨周围的力偶 保证整个运动链 的增强 过去康复治疗的重点放在冈上肌上 但效果相反 因为冈上肌和三角肌协同作用 起到上抬肱骨头的作用 重点应练习以下 3 组肌肉 压迫肱骨头的肌肉 肩胛下肌 冈 下肌和小圆肌 稳定肩胛骨的肌肉 斜方肌 前锯肌和菱形肌 维持肱骨位置的主要 肌肉 三角肌 胸大肌和背阔肌 治疗肩袖损伤最有效的康复项目是针对压迫肱骨头的肌 肉和稳定肩胛骨的肌肉 这两组肌肉有助于维持肩峰下间隙 避免上臂上举时刺激肩袖 1 肩胛下肌力量训练 患者站立于门框前 患侧上肢屈肘 90 患侧手抓住门框 或固 定的直立物体 患侧手臂尽量向腹部方向用力 保持 5 8 秒 放松 重置数次 做肩胛 下肌等长收缩 图 7 20 图 7 20 图 7 20 肩胛下肌力量训练 2 冈下肌和小圆肌力量训练 患侧上肢屈肘 90 患侧腕部系一弹力带 健侧手抓弹力 带一端 或将弹力带系于双侧手腕 做患侧肩关节外旋运动 患侧手臂尽量向外用力 保持 5 8 秒 放松 重置数次 做冈下肌和小圆肌等长收缩运动 图 7 21 图 7 21 图 7 21 冈下肌和小圆肌力量训练 五 辅具治疗 损伤初期患者需要使用包扎悬带 将上臂外展 30 制动 使肩袖松弛 保证肩关节的放 松休息 损伤严重患者 2 周内 患者需要全天穿戴包扎带 包括睡觉时 2 周后进行有风险 的活动时仍需要穿戴 与此同时建议开始腕关节的活动和抓握练习 当患者可以无痛下完 成主动的关节活动训练时 就可以开始肩周肌肉的力量训练 防止继发的肩关节半脱位 六 中医药治疗 1 推拿针灸治疗 可参照本章第四节 2 中药治疗 可口服三味丸 祛风散寒活血止痛 口服 3 5 粒 次 1 次 日 睡前服 用 虎力散胶囊 活血化瘀止痛 开水或温酒送服 口服 1 粒 次 2 3 次 日 四 术后管理和康复 手术目的是对肩部平衡力进行正确的解剖重建 维持它们的相互作用 随着运动医学 骨创伤学临床水平的提高和新技术的普及应用 国内外已普遍开展关节镜下