妊娠期黄疸病因诊断及处理.ppt

妊娠期黄疸病因诊断及处理 主要内容 妊娠期黄疸常见病因 ICP AFLP HELLP临床特征及处理 妊娠期黄疸诊疗经验 妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病国内报道为0 066 国外报道1 429 0 233 大多数为初产妇 病因 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 又称特发性妊娠黄疸 是妊娠期出现的瘙痒和黄疸为特征的并发症母体危害较小 产后出血为主要表现主要危及胎儿 自发早产 胎儿窘迫 死胎 新生儿死亡 一 病史 家族性复发性 占妊娠黄疸1 5 二 临床表现 1 妊娠中 晚期 80 在妊娠30周后出现 2 瘙痒与黄疸并存 分娩后迅速消失 3 瘙痒是首发症状瘙痒的部位以躯干 手掌 四肢为主4 再次妊娠复发 5 无消化道症状 无肝脾肿大及其他肝病症状 三 实验室检查1 血清胆汁酸升高 为正常值的10 100倍 胆汁酸与胎儿窘迫成正相关2 血清总胆红素升高 一般不超过85 5 mol L 直接胆红素占50 以上3 AST ALT可以正常或稍升高4 活检肝组织无明显炎症 仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积 毛细胆总管淤积及胆栓形成 1 严格监护 每周行NST试验 基线变异消失作为ICP胎儿缺氧指标 但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性 2 适时终止妊娠 1 轻度ICP 孕38 39周左右终止妊娠 2 重度ICP 孕34 37周终止妊娠 根据治疗反应 有无胎儿窘迫 双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑 产科处理 阴道试产 1 轻度ICP 2 无其他产科剖宫产指征者 3 孕周 40周 剖宫产 1 重度ICP 2 既往有ICP病史并存在与之相关的死胎 死产 新生儿窒息或死亡史 3 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫 4 合并双胎或多胎 重度子痫前期等 5 存在其他阴道分娩禁忌者 妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝 AFLP 是妊娠期特发性疾病 严重危及孕产妇及围产儿的生命安全 病死率较高 居孕产妇死亡顺位第6位 罕见 妊娠晚期发生起病急骤 病情凶险 常伴有肝肾 凝血 胰腺 脑等多脏器损害主要病变 肝脏的脂肪变性危险期渡过后可完全康复 一 临床表现 84 患者有前驱症状全身不适 睡眠差 乏力 少气懒言骤发持续性恶心 呕吐上腹 右上腹胀 疼痛 不适烦渴10 的患者直接以肝性脑病为首发症状常合并妊高症 重症患者发病前或发病过程中 可出现高血压 蛋白尿及水肿等妊高症表现 一 临床表现 肝功能异常 黄疸加重 肝萎缩 肝衰竭凝血功能障碍 DIC低血糖脑 肝性脑病 肝昏迷肾 肝肾综合症 肾功能衰竭肺水肿 腹水感染性并发症死胎 二 实验室检查1 血分析 白细胞上升 血小板减少2 血清总胆红素升高 一般不超过85 5 mol L 直接胆红素占50 以上3 肝功能异常 ALT呈轻中度升高 血清胆红素增高 血浆蛋白尤其是白蛋白减少4 活检肝组织无明显炎症 仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积 毛细胆总管淤积及胆栓形成4 凝血功能异常 可见血浆纤维蛋白原减少 凝血酶原时间延长 三 影像学检查B超肝脏扫描可能有助于诊断 可见肝脏有密集光点 回声稍增强 分布不均匀 肝区前段较密集 肝区后段回声衰减 光稀疏 整个回声显示透声性强 似有一层薄雾 故有 亮肝 之称 如有肝萎缩者还可见肝脏缩小 但确定诊断还有赖于肝穿刺活检 四 病理学检查肝穿刺活检 肝细胞弥漫样微滴性脂肪变性 Swansea诊断标准 呕吐腹痛多尿 烦渴胆红素升高低血糖尿酸升高白细胞升高 Swansea诊断标准 脑病亮肝ALT或者AST升高血氨升高肾损害凝血异常肝活检提示微囊泡脂肪变 治疗 1 一旦确诊或者高度怀疑妊娠期急性脂肪肝 应立即终止妊娠 无论胎儿死活 2 方法 尽快 根据宫颈条件决定分娩方式 更多倾向于剖宫产3 一般治疗 卧床休息 给予低脂肪 低蛋白 高碳水化合物饮食 纠正低血糖 保肝治疗 注意水电解质平衡 纠正酸中毒 4 换血或血浆置换 血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子 增补体内缺乏的凝血因子 减少血小板聚集 促进血管内皮修复5 成分输血 大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果 可根据情况给予红细胞 血小板 人血白蛋白 新鲜血等 HELLP综合症 妊娠期高血压并发的溶血 肝酶升高和血小板减少综合病征被简称为HELLP综合征 HELLP综合征被视为一种重度妊高症的特殊类型 虽不常见 一旦发生 对母婴的预后有严重影响 一 病史 多数患者有重度妊娠期高血压的基本特征 约有20 患者血压正常或者轻度升高 有15 患者既无高血压也无蛋白尿 二 症状及体征 右上腹部疼痛 恶心伴呕吐 头痛 视物模糊 黄疸 出血 血尿 消化道出血 肝大有腹水等 严重者并发胎盘早剥 急性肾衰 心衰 DIC 胎死宫内 三 实验室检查 1 溶血 周围血涂片出现异形红细胞 如棘形 三角形及多角形等 血清总胆红素升高 血红蛋白下降 2 肝酶升高 严重者ALT达1000IU L 超过3个标准差为异常 3 血小板降低 根据血小板减少程度 分I级 50 109 L II级50 100 109 L 级 100 109 L 150 109 L凡妊高症患者 必须常规检查血小板及肝功能 有异常者 结合临床考虑是否有HELLP综合征可能 积极治疗妊高症以解痉 镇静 降压及合理扩容 必要时利尿为原则 肾上腺皮质激素可改善和缓解病情 促胎肺成熟 控制出血 输血小板 处理 一旦诊断 尽快结束分娩 越保守治疗预后越差 一般治疗24小时后在全麻下剖宫产 30 发生于分娩后 对产后情况应予以重视 对产前血小板减少 肝功能异常者应次日复查 产后48小时以后血小板回升 肝酶下降 预后良好 防止抽搐 此病人易发生抽搐 及时发现头痛 视力模糊 右上腹疼痛等症状 如加重 警惕抽搐 产科处理 出血方面注意 a 血压高 平均动脉压 140mmHg时 易