恶性体腔积液

,复旦大学附属肿瘤医院化疗科 张文,恶性体腔积液,胸腔积液,病因,机制：静脉受阻 淋巴管受阻 毛细血管通透性增加 常见女性 乳癌 男性 肺癌 其它 淋巴瘤、间皮瘤、卵巢癌、胃肠道癌、不明原因腺癌 非肿瘤原因：充血性心衰 感染 肺梗塞,诊断,临床诊断 症状：无症状 呼吸道症状：用力或休息时气短 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 咳嗽 体征：叩诊浊音或实音 触觉语颤 呼吸音或消失,诊断,胸部X线检查（正侧位、侧卧位）：证实 CT：积液还是肿块 肺、胸膜、纵隔病变B超：胸水还是胸膜增厚，定位，有无包裹诊断性穿刺,诊断,诊断性穿刺：生化：蛋白量（30g/L， 0.5倍血清蛋白） LDH(0.6倍血清LDH) 比重(1.018) pH小于7.30常规：细胞计数培养：细菌、抗酸杆菌、真菌培养细胞学检查：恶性肿瘤阳性率50-70% 肿瘤标志物： CEA 其他肿瘤标志物常规检查不用单抗、基因重排研究,胸膜活检 胸水细胞学检查阴性的患者中20%可确立诊断,诊断,胸膜腔镜检查,治疗,治疗 全身疾患而非局部病变有效治疗：全身治疗 对全身治疗耐药（如NSCLC） 已重度治疗 局部治疗减轻症状 或全身治疗无效,治疗,引流 单纯穿刺1-3天胸水再现 97%在一月内出现 胸腔闭式引流（数天）腔闭塞 疗效：几周-几月 +细胞毒药物或硬化剂更有效,治疗,胸膜粘连剂: 四环素静脉制剂、强力霉素、滑石粉生物反应调节剂: 短小棒状杆菌、胞必佳、 IFN、IL-2化疗药物: BLM、ADM、5FU、DDP、MMC、HN2 BLM 1mg/kg 或 40mg/m2 广泛应用、高效，骨髓抑制少 （前瞻性研究：比四环素更有效）,治疗,(1）应用方法 胸水引流至少24小时 胸水尽可能引流完全后注入药物药物+NS 50-100 mL/胸腔内注入每15min变换体位,治疗,（2）注意事项a 控制引流速度：过快可致纵隔摆动和复张后肺水肿 过慢使纤维素阻塞引流管引流不彻底b 生物反应调节剂和BLM可引起发热，过敏反应 化疗药物毒性的处理c 操作过程应密切观察病人,治疗,（3）疗效：胸腔引流+灌注药物胸水控制75% 持续时间短 中位3-6个月 如全身肿瘤得到控制数年不出现 复发后可再现（4）副作用：胸痛、发热，有时低血压 常不严重，对症处理有效,内科治疗失败：胸膜切除、分流,腹腔积液,病因,恶性腹腔积液通常发生于小的恶性结节腹膜表面弥漫性种植。膈下淋巴管和门静脉血流障碍 腹水肿瘤细胞或免疫效应细胞介导毛细血管渗漏现象女性 卵巢癌男性 胃肠道肿瘤其他 淋巴瘤、间皮瘤、子宫乳腺癌肝本身引起的肝转移，除非非常晚期一般不引起有症状的腹水,诊断,体征卧位下腹、侧腹膨出移动性浊音（+）腹水征（+）肠鸣音puddle sign (膝肘卧位脐周浊音),症状可无症状液体严重腹部膨胀，腹痛、呼吸困难如有腹膜转移 肠运动异常，类似于麻痹性肠梗阻(食欲下降、饱胀感、恶心、呕吐),诊断,影像学检查CT、B超： 有无后腹膜肿大LN 腹盆腔有无肿瘤 有无肝转移,诊断,腹穿：鉴别其它原因引起腹水：充血性心衰 肝硬化 腹膜炎恶性疾病引起腹水50%可找到肿瘤细胞其他试验不太可靠 LDH蛋白 革兰氏染色（-） 支持恶性 培养（-）单克隆抗体鉴别肿瘤细胞仍处于研究阶段,恶性腹水最好是有效的全身治疗（例外：卵巢癌-腹腔内治疗因为腹膜M）全身治疗耐药可考虑局部治疗，成功可能小，腹水治疗比胸水治疗并发症多不易成功的原因：在治疗不易到达的部位易于形成小腔 不象胸腔可以闭塞并发症多的原因：滴注治疗引起粘连导致肠梗阻,治疗,治疗,穿刺有助于急性解除腹内压，如腹水影响呼吸腹穿可能暂时缓解只有临时益处快速大量放液（1L）低血压和休克经常穿刺放液低蛋白血症、电介质紊乱 腹膜炎、肠损伤,治疗,卧床休息、限盐非恶性腹水有效恶性腹水很少有效,利尿有助于减少腹水，但要注意强力利尿可致脱水，低血压可选双氢克尿塞50-100mg/天+安体舒通50-100mg/天,治疗,腔内治疗化疗药物：5FU、MMC、DDP、VP16、BLM、MX、MTX、Ara-c、ADM生物制剂：短小棒状杆菌、IFN、IL-2放射性核素,治疗,注意事项1 控制引流速度，迅速大量放液会使腹压突然下降、血液重分布导致血压下降休克。2 为使药物均匀分布在整个腹腔，在大量腹水引流后，注入化疗药物后再输入1500-2000ml等渗加温的液体。3 腹腔内用5-氟脲嘧啶时加用碳酸氢钠可减少腹膜刺激。4 及时补充丢失的蛋白，注意电解质平衡。,治疗,腹膜-静脉分流：顽固性腹水-姑息缓解方法：LeVeen分流 Denver分流缺点：分流阻塞、肿瘤全身播散、DIC、液体负荷大,心包积液,病因,常见引起心包积液的肿瘤：肺癌 乳癌 白血病 淋巴瘤 黑色素瘤非恶性原因：放疗后 感染 尿毒症 不明原因,诊断,EKG 非特异性低电压、T波异常、ST段抬高,濒死症状：极度焦虑、胸闷、气急、咳嗽体检：颈静脉怒张、全身水肿、心动过速、心音遥远、心尖搏动外移、收缩压下降、脉压差小、奇脉,胸部X检查：烧瓶样心影,诊断,心超 ： 明确诊断、定位CT,心包穿刺 75%的患者可发现肿瘤细胞,扩容、加压支持 维持血压 足够的氧气 禁忌利尿,治疗,心包穿刺：紧急情况时在EKG、血压监护下进行 患者平稳、心包积液但未填塞-二维ECG下进行减少并发症（心脏撕裂、心率失常、张力性气胸）,治疗,注入药物利多卡因100mg心包内注入作为局麻（因为心包腔内治疗可引起疼痛）可用的药物有：胸腔内可用的药物（BLM、DDP）心包腔内治疗的并发症包括：心律失常、疼痛、发热、心脏撕裂、张力性