断指再植护理

断指再植围手术期护理,术前护理,现场处理护理配合注意危及生命损伤的处理一般不用止血带止血，如需使用要记录起始时间对不完全离断的肢体，应在转运前固定伤肢，避免转运时加重组织的损伤,断指的正确保存： 不能与冰块直接接触，以免冻伤。 不能直接浸泡在消毒液中，如酒精等。,多指离断需做标记，按手术需要依次取出，以减少热缺血时间,注意有无其他部位 的损伤伤者的生命体征要保持平稳离断部位出血严重的要予以相应的处理,术前准备,有手术指征者，遵医嘱迅速做好术 前准备避免抽血和静脉输液损伤术区血管缩短断离肢体缺血时间，提高手术 成功率,心理护理,安抚伤者，稳定其情绪，提高其应急 能力 树立信心，配合治疗,建立静脉通路,防治休克 防治感染 纠正血容量,伤侧肢体的护理,出血 - 加压包扎，抬高患肢 缺血、无血供 - 放低伤侧肢体,术中护理,清创离断肢体清洁后用无菌纱布包裹，放入无菌容器中，注明伤者姓名和离断部位，放入4冰箱中准备显微外科手术器械，仪器，药品，缝线等。,术后护理,病室准备 室温保持在23-25左右 湿度50%-60%为宜 禁烟 通风 可见光-60W,全身情況的观察严密监测生命体征，避免因血容量不足引起周围血管代偿性收缩痉孪,卧位 绝对卧床7-10天，平卧位与健侧 卧位交替，患肢抬高于心脏水平,血液循环观察指标皮肤颜色皮肤温度组织张力毛细血管充盈时间术后7天，每二小时观察一次,观察相关因素,每班床边交接班 客观判断各项观察内容 及时发现血管危象,皮肤温度患肢与健侧的温差3-动脉供血不足影响因素a.室温，局部温度b.血液渗透，患肢暴露时间c.电子笔按压力度，部位不恒定,皮肤顔色红润、光泽、指腹饱满 - 正常红紫/紫红 - 静脉回流障碍（伴肿胀）苍白/灰白 - 动脉危象（伴皮温下降，指腹瘪陷） 花斑 - 动、静脉危象可能,紫黑或黑色 - 动静脉栓塞、组织坏死,肿胀的描述 皮纹正常 用（）表示 皮纹变浅 有肿胀用（+）表示 皮纹消失 皮肤发亮用（+）表示 极度肿胀 张力高，伴有水泡用（+）表示,影响因素： 体位不正确 纱布浸血后干涸收缩对患指形成束带,毛细血管返流测定,方法：指压皮肤或甲床结果：立即复原为正常, 1-2秒 返流快 - 静脉回流障碍 返流慢 - 动脉危象可能 无 - 动、静脉均有危象影响因素 很少，最有价值,血管危象和护理,动脉危象 护理措施：放平或放低患肢 肢体保暖 消除患者的恐惧心理 解痉抗凝治疗后观察,静脉危象 抬高患肢，进行向心性按摩 患肢侧作一小切口放血疗法,血管危象的护理措施,消除诱发因素的刺激* 寒冷 * 吸烟 * 疼痛 * 情绪不稳* 过度肿胀 * 血溶量不足* 便秘 * 尿潴留* 药物影响（缩血管药）,疼痛的护理,评估用药结果,正确使用药物 观察副反应,肝素,一、不良反应自发性出血为主。处理方式：1mg鱼精蛋白中和100U的肝素钠二、禁忌症 对肝素过敏、有自发性出血倾向者、血友病、紫癜、血小板减少者、溃疡病、肝功能不良者等,罂粟碱,一、不良反应a 肝功能受损b 注射部位疼痛，肿胀，发红c 视力模糊，复视，嗜睡d 体位性低血压，呼吸加深，血压加快,二、禁忌症完全性房室传导阻滞，肝功能不良三、注意事项a 定期监测肝功能b 青光眼定期测眼压c 严防心律失常的发生,低分子右旋糖酐一、不良反应 皮肤瘙痒、荨麻疹等皮肤过敏反应 过敏性休克（极少） 发热 皮肤粘膜出血二、禁忌症 充血性心力衰竭血容量过多 出血性疾病 少尿或者无尿者,三、注意事项有二种以上药物过敏或病人为过敏体 质者慎用b. 用药前做过敏试验（取原液0.1ml）c. 输入速度不可过快，5ml/min d. 心肝肾功能不全、活动性肺结核慎用,三、注意事项有二种以上药物过敏或病人为过敏体 质者慎用b. 用药前做过敏试验（取原液0.1ml）c. 输入速度不可过快，5ml/min d. 心肝肾功能不全、活动性肺结核慎用,调整饮食结构 食物中应富含维生素，蛋白质 每日饮水6-8杯（约2000-3000ml) 水果、蔬菜各半斤忌：咖啡、浓茶、酒等辛辣刺激性食物,再植指的保护 失神经支配期要防烫伤、冻伤或外伤,特殊手指再植的术后护理,一、手指末节再植术中不吻合静脉的 术后护理二、小儿断指再植的术后护理三、老年人断指再植的术后护理,一、手指末节再植术中不吻合静脉的术后护理,末节断指再植，是一个一直争论的问题原因：指尖、指腹、指甲有特殊的功能和外形目前许多学者认为：手指离断部位越低，再植后功能恢复越好,优点：神经生长快，感觉恢复及功能较高位置好现在对末节离断治疗原则，只要有条件尽量再植末节手指再植成活后，不仅外形好，而且功能满意，此手术已成为临床常规,理想的再植手术：动脉、静脉均吻合。重新建立动、静脉循环在静脉损伤严重或无合适静脉吻合时，采用仅吻合动脉的方法进行再植手术方式： 清创后用克氏针或7号针头内固定，吻合指动脉1根，神经1-2根,术后处理方法：一、拔甲放血+局部应用肝素+全身运用肝素方法： 手指常规消毒，尖刀将指甲1/3-3/4切除，后用配制的肝素稀释液持续湿敷，每隔30-60分钟用肝素棉球擦拭甲床，更换肝素棉球，使之保持有渗血。,全身运用肝素肝素20-25mg，q6h或q8h静脉注射。肝素小剂量持续使用。 成人 0.9%NS500ml+肝素100mg/24h老人、小儿 0.9%NS500ml+肝素50mg/24h,肝素稀释液的配制 0.9%生理盐水20ml 肝素12500U 洁霉素0.6,指背静脉走形及静脉弓,指动脉和指动脉弓及分支,切口,二、指端侧切口+局部定时挑拔+全身运用肝素方法：避开吻合动脉侧，手指常规消毒，在手指端侧用尖刀纵行切开0.3-0.5cm，一字型切口达皮下组织。术后1-5天，每隔30-60分钟用无齿镊挑拨侧切口一次，使其渗血，以引流再植指静脉血，降低再植手指张力，促进血液循环。,护理注意点1、心理护理：及时与病人沟通，因患者渗血较多，病人会出现焦虑、恐惧心理，护士应及时向病人解释，取得病人和家属的密切配合解除病人的后顾之忧，使病人保持良好的心态,2、观察病情，防止血容量不足：首先准确估计手术时的失血量及手术后创面渗血或“滴”血量术后按医嘱输入液体，适当扩充血容量不使用升压药物，使病人血容量充足病人肢端红润，体表血管充盈扩张，毛细血管充盈时间在2s以内,3、密切观察末节手指再植后的血运变化，保持动脉供血和滴血之间的平衡再植指挑拨前肤色淡紫红，毛细血管反应偏快，皮温与正常手指温差小于2。轻轻挑拨侧切口后渗血活跃，说明动脉通畅，可以迅速恢复动脉供血和滴血之间的平衡,再植指挑拨前，肤色紫红或暗红，毛细血管反应不明显，皮温与正常手指温差小于2 ，挑拨侧切口先流出暗红色血液，较长时间流出鲜红色血液，说明动脉通畅，挑拨效果欠佳，需缩短挑拨间隔时间，至侧切口渗血速度达到3-5滴/分或加深侧切口,4、出血倾向观察术后为保证血流通畅，防止栓塞，常规使用抗凝剂和扩血管药物，使血流加速目的：防止血液内有形成份聚集和粘着，改善周围循环 轻度出血-是治疗的需要 只要创面引流通畅，局部不形成血肿，不需要特殊处理, 中度出血- 手术部位和穿剌部位渗血活跃，血液不易凝固密切观察病人的全身情况和体内重要脏器的症状，发现问题及时汇报医生，及时处理。处理：降低药物的浓度，减少用药次数控制凝血时间2-8min之间，凝血酶原活动度30%,三、再植指切口局部渗血较多不挑拨，用无菌生理盐水棉球擦除渗血。及时更换敷料，以免血痂形成压迫再植指，影响血液循环。若系切口过长所致，应及时缝合,定时挑拨，注意挑拨方法正确，保 持有效渗血量。方法： 用50单位/ml(250ml+12500U肝素）的肝素生理盐水棉球，用无齿镊轻轻挑拨侧切口，然后在侧切口滴入肝素液，再用镊子挑拨，如此反复至渗血湿透1-3个棉球为度（约1-3分钟）,注意：动作轻柔，深度适宜过深-易伤及局部 组织，破坏循环，可引起 组织缺血坏死。过浅-达不到放血引流的效果。挑拨侧切口有效标志术后3-5天侧支循环建立，患指颜色由暗紫转红润或白色中透出淡红色即可停止挑拨。,防止感染按医嘱用足量的有效的抗生素挑拨物品须保持无菌，每四小时更换一次挑拨用肝素盐水中加洁霉素0.6病室每天紫外线消毒一次全身支持疗法少数病例对全身肝素应用较为敏感，指端切口出血较多，容易导致血容量不足，应每日检查血色素等情况，必要时小量反复输全血,仅吻合单根动脉指尖再植的血流动力学研究,张家俊等 中华手外科杂志2008年2月 36指 94.5% 螺纹中心以远的指尖离断（末节型离断）,断指再植失败后的心理护理1、病人情绪激动的时候，护理人员应保持情绪的稳定2、原则性谈坏死原因3、告知病人手功能具体损失多少(42211)4、给病人希望（再造、假指）5、科学对待再植的失败6、请主刀医生解释失败的原因7、争取病人家属及单位的支持,二、小儿断指再植的术后护理,小儿手指细小，指血管纤细，口径一般为0.2-0.3mm，但血管弹性好，内皮细胞生长快，再植成活率高。术后护理：1、止痛 术后三天内进行冬眠疗法,2、制动 术中牢固的内固定，双交叉粗注射针 头固定 必要时对上肢进行石膏固定 术后患儿采用手部简易固定法,幼儿断指再植术后，不能配合治疗，患手往往不易制动，易致血管痉挛，影响再植指血供。因而，我院自行设计了一种用治疗巾来制动患肢的方法。取得良好效果，现将固定材料与使用方法，介绍如下固定材料与使用方法1、固定材料 采用手术室通用的深绿色治疗巾（长75cm ,宽45cm）折叠成长条状，安全别针68枚,按虚线1，2，3顺序依次折叠 图1 治疗巾折叠方法 图2 治疗巾折叠示意图,2 、使用方法 患儿平卧位，患肢平放于床边，将治疗巾斜形对折再折叠成长条状，平铺于患肢下面，然后将治疗巾用多枚别针交叉固定于床单上，防止伤手移动。,三、老年人断指再植术的护理,中老年人血管硬化，血管弹力纤维 破裂致弹性病变，管壁内膜增厚、硬 化，这些变化会影响吻合血管的通畅。,用药的护理 老年病人多有高血压、心脏病、糖尿病等器质性病变。 兼顾原发病的治疗，尽量避免使用与原发病相矛盾的药物。严密观察用药后的各种不良反应,用药期间要严密观察患者生命体征的变化，保持呼吸道通畅，舌后坠打呼噜的患者尽量取键侧卧位，以免引起呼吸不畅。,肝