痴呆的诊断与治疗

痴呆的诊断与鉴别,兵团医院神经内科肖 艳,痴呆发病率,痴呆与年龄 75岁 4%80 12%85 27%90 40%,随着人口寿命的延长，老年人所占比例明显增加，专家预测到2040年，我国60岁以上老年人将达到4亿。目前中国痴呆患者500万人之多，而且每年平均有30万新发病例。,及时识别痴呆,医生不可推卸的责任！,神经内科；精神科；老年科；,内分泌科；干部病房；其它,主要的痴呆类型,阿尔茨海默病 (AD,60%),血管性痴呆 (20%),路易体痴呆 (15%),其它 (5%),Fratiglioni L et al. Neurology 2000;54:S10-15,DSM-IV AD(阿尔茨海默病)的定义,多种认知缺陷： 记忆和下述中的1项或多项:失语; 失用; 失认执行功能障碍认知缺陷导致社交功能的显著损害，并且是原有的功能水平的显著减退病程特点是起病徐缓，认知能力不断减退除外其它任何CNS障碍、系统性疾病等所致缺陷不只是发生于谵妄时。,Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: Am Psychiatr Assoc. 1994:154-5; Leifer BP. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S8.,痴呆的诊断步骤一、是否痴呆？二、AD？VD？或其它？ 确定痴呆的类型 (病因学诊断)三、病情轻重如何？四、有无行为与精神综合征（BPSD）？ 确定痴呆的附加症状,痴呆的病因与分类,痴呆鉴别诊断的临床表现,病史:未加防护的性生活、静脉药瘾、血友病、输血史爱滋病痴呆综合征家族史亨廷顿病 、威尔逊病头痛脑肿瘤、慢性硬膜下血肿低体温、低血压、心动过缓甲减高血压多梗死性痴呆黄疸、扑翼样震颤获得性肝脑变性K-F环威尔逊病,痴呆鉴别诊断的临床表现,阿-罗氏瞳孔神经梅毒眼肌麻痹进行性核上性麻痹假性球麻痹多梗死性痴呆、进行性核上性麻痹肌阵挛克-雅病、爱滋病痴呆综合征舞蹈症亨廷顿病 、威尔逊病步态失用正常压力脑积水震颤路易体痴呆、皮质基底核变性、获得性肝脑变性、威尔逊病、克-雅病,血管性痴呆(VaD)的概念Vascular Dementia,含义:1.VaD不是独立疾病，是一组由不同血管损伤机制导致的综合征。2.存在痴呆和脑血管病。3.痴呆与脑血管病之间有关联性。4.仅次于AD第2个常见痴呆类型,卒中与认知障碍,20-30%卒中后3个月发生痴呆。还有 25% 出现迟发性痴呆 (年龄相关)卒中后认知障碍发生率高达61.7%认知功能障碍增加卒中患者的死亡危险2.8倍,Tarja Pohjasvsara. Dementia three months after stroke. Stroke,1997,28:785-792Gale CR,et al .BMJ,1996,Mar9,312(7031):608-611,38.3%,61.7%,2.8倍,相对危险比(RR)=2.895%CI=1.4-5.5,美国国立神经疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会的VaD标准,存在痴呆,2项其他认知功能损害,记忆障碍,定向语言视空间功能注意执行功能应用功能,存在脑血管病,相关局灶体征,影像学证据,多发性大血管关键部位(丘脑/PCA/ACA)多发腔隙性广泛脑室周围白质病变,痴呆与血管病有关联排除卒中前有AD突然或快速起病病程波动或阶梯样,血管性痴呆的认知改变特点,表现多样多变, 尤其是多发性梗死性痴呆和重要区域梗死性痴呆主要的缺陷是注意力、信息处理和执行功能损害采用的测验如言语流畅性、画钟、逆行数字 MoCA等测验,VaD的血管危险因素,高/低血压心脏病糖尿病脑血管病高脂血症肥胖代谢综合征,血栓性疾病偏头痛高纤维蛋白原血症高血黏度高同型半胱氨酸血症摄入过多饱和脂肪酸吸烟和酗酒,脑灌注血流与痴呆,老年晚发性痴呆与脑血流受损有关。脑血流减少(脑灌注压降低所致)能加速痴呆的发展过程。防止脑灌注压降低对于痴呆的预防非常重要。,血管性认知障碍的具体病因,1.脑梗死 皮层(大面积)梗死 皮层下梗死 关键部位梗死 低灌注(分水岭)性梗死 多发(腔隙性)梗死,血管性认知障碍的具体病因,2.脑出血3.白质疏松症4.大脑淀粉样血管病(CAA)5.大脑动脉炎6.CADASIL和CARASIL7.慢性硬膜下血肿8.颈动脉狭窄9.血管发育异常:烟雾病,AVM等10.脑静脉窦和深静脉血栓形成,血管性认知障碍的神经影像学,核磁的结构影像,血管性认知障碍的神经影像学,颞顶叶大面积梗死,深部白质病变和脑室旁白质病变,血管性认知障碍的神经影像学,皮质性-大血管性,关键部位-大血管性,角回附近：Gerstmann syn.,精神症状(躁动)+偏盲,关键部位-大血管性,手部精细动作失用,关键部位-小血管性,丘脑相关性痴呆,多发腔隙性脑梗塞,白质疏松症(Binswanger病),脑淀粉样血管病,慢性硬膜下血肿,硬膜外血肿,男性22岁，头痛三天伴智能减退。MRI病变不符合血管分布.,短 T1 信号,烟雾病,No MCA信号,胆碱酯酶抑制剂 权威推荐,中国痴呆与认知障碍诊治指南、美国神经科学会AAN、欧洲神经科联盟EFNS根据药物的临床研究和循证医学的证据级别，制定了AD治疗药物推荐级别：以安理申为代表的胆碱酯酶抑制剂是循证医学证据最为充分、推荐级别最高的AD治疗药物之一。,ASA推荐,Philip B. Gorelick, et al. Stroke. 2011;42:2672-2713,2010年中国痴呆与认知障碍诊治指南,明确诊断为轻中度AD患者可选用AChE抑制剂治疗（A级推荐）安理申可用于治疗轻中度VaD患者（B级推荐）AChE抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗。,2010年欧洲神经科联盟EFNS2,AD患者一经诊断，即应考虑用AChE抑制剂治疗（A级推荐）具有认知和非认知症状的轻中