优化抗菌治疗：概念和意义.ppt

1 何礼贤复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所 优化抗菌治疗 概念和意义OptimigingAntibacterialTherapyConceptandRole 3 目录 临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望 4 临床抗菌治疗现状不容乐观 抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重 引起医学界 社会和政府关注和不安耐药导致病死率增加和医疗资源浪费抗菌药物研发步伐减慢 而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗 5 我国抗菌药物销售量占药品总量的35 40 西方国家2 21 用药排序前15位中抗菌药物占10 11种 西方国家为0 2种 全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1 3以上上海市2001年前20位药品总金额为8 0783亿元 抗生素占11种 金额为4 6506亿元 占57 57 2003年这种状况没有改变 抗菌药物的总体使用情况 中国处方药2003 12 21 25 6 住院病人抗菌药物使用率 中国 世界 7 住院病人抗菌药物使用率 全国 上海 2003 8 不适当的联合应用和疗程过长 医院感染管理学2000 9 缺少依据 频繁更换抗菌素 上海医学1991 14 220 10 目录 临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望 11 现实的客观要求 不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减变 12 对临床抗菌治疗的研究不断深入 耐药机制 减少抗菌药物选择性压力 防止耐药药理学特别是PK PD原理 MPC假设 临床 流行病学 药物经济学 证据 13 关于合理应用抗菌药物已有的一些提法 3R RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D DrugDoseDuration 14 是否可以找到 新目标 新思路 新策略 15 目录 临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望 16 整合概念 优化抗菌治疗 RightPatient 有指征的病人 RightAntibiotic 合适的抗生素 Dose 剂量及其分配 即方案 Duration 疗程 包括开始时间 MiximalClinicalOutcome 尽可能好的临床结果 MinimalResisitance 尽可能低的耐药 2R 2D 2M 2RDM 17 国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志 TheNewEnglandJournalofMedicine 提出了优化抗菌治疗概念 18 优化抗菌治疗的一般表述 在有指征的患者 根据不同病情 分层 结合当地药敏资料 优选抗菌药物并设计治疗方案 剂量 给药途径 给药次数和给药时间 疗程 以最大限度地杀灭致病菌 获取最佳疗效 并且避免和防止耐药 节约医疗费用 19 优化抗菌治疗的核心思想 提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药 20 优化抗菌治疗概念的优越性 与 合理应用抗菌药物 的比较更高 不仅疗效好 而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果 与 抗菌药物监管 的比较更全面 将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来 更全面 更平衡 21 目录 临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望 优化抗菌治疗核心之一 提高初始治疗成功率 23 优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率 提高初始治疗成功率 需要从下述几个方面着手 诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题 并不断修正充分评估宿主因素 矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段 24 选择正确的抗感染治疗方案 把握下述因素 充分估计责任病原体 并掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药物特性 用法和剂量 并评估抗菌药物安全性其它因素 生物利用度 患者依从性 25 选择正确的抗感染治疗方案 有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率 循证医学证实 选择正确的抗感染治疗方案 可有效提高各呼吸道感染类型的初始治疗成功率社区获得性肺炎早发医院获得性肺炎肺脓肿 吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性发作 26 社区获得性肺炎 CAP CAPRIE研究证实 莫西沙星疗效优于左氧氟沙星 BayerPharmaceuticalsCorporationDataonFile Study 10872Anzuetoetal ICAAC2004 本研究采用前瞻性 双盲 多中心 对照试验设计老年CAP患者141名接受莫西沙星400mgPOQD 140名接受左氧氟沙星500mgPOQD 疗程7 14天 有效率 27 有效率 ITT人群 95 CI 9 7 14 9 PP人群 95 CI 9 8 16 0 治疗后7 10天的临床有效率 早发医院获得性肺炎 HAP 研究证实 莫西沙星临床有效率高于头孢曲松 本研究为跨国 多中心 前瞻性 随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mgIV QDQD或头孢曲松2gIVQD后改为头孢呋辛500mgIVBID 疗程为7 14天 28 BAY12 8039 10381 MAP Meeting 10November 2004 Elberfeld 有效率 肺脓肿 吸入性肺炎MAP研究证实 莫西沙星临床治愈率优于氨苄西林 舒巴坦 本研究为多中心 前瞻性 随机 非盲研究MAP 肺脓肿和 或吸入性肺炎患者 随机接受莫西沙星400mgIVQD 6D后转为400mgPOQD或氨苄西林 舒巴坦1gIVTID 6D后转为750mgPOBID 29 慢性阻塞性肺疾病急性发作 AECOPD 研究证实 莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星 本研究为多中心 随机 开放 阳性对照和非对照的国内 期临床研究莫西沙星组 n 82 和左氧氟沙星组 n 87 莫西沙星400mgIVQD与左氧氟沙星200mgIVBid 国内 期临床试验 有效率 优化抗菌治疗核心之二 在合适条件下缩短疗程 31 AECB和AECOPD短程治疗 1988 2001年文献报道6629例AECB和AECOPD各种方案不同疗程治疗结果结果 3 5dVs8 14d疗程疗效相似MOSAIC研究证明MOX 5d疗程稳定期更长 AntibioticoptimisationP 5032005 32 短程治疗减少耐药 795例6 59个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林 90mg kg d 5d N 398 40mg kg d 10d N 397 第28d鼻咽部PNSP短程组24 基线27 标准组32 基线26 OR0 7795 CI0 60 0 97P0 03结论 短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施 对减少耐药菌传播有意义 JAMA2001 286 49 56 33 成功短程治疗所需要的条件 AntibioticOptimasationP494 2005 优化抗菌治疗核心之三 减少耐药 35 CanadianBacterialSurveillanceNetwork July20 2004 加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测 CBSN1988 2004 耐药率 36 喹诺酮类的MPC比较 为更有效的杀灭病原菌 包括耐药菌株 需要喹喏酮类的浓度在相当长的时间内等于或高于MPC莫西沙星的血清浓度18h内均高于MPC90 而左氧氟沙星为0h喹喏酮对临床分离的肺炎链球菌的活性药物MIC90MPC90CmaxTime MPC90莫西沙星0 2524 518h左氧氟沙星185 70 HansenGTetal AntimicrobAgentsChemother 2003 47 440 441 37 BlondeauJMetal AntimicrobAgentsChemother 2001 45 433 438 HansenGTetal AntimicrobAgentsChemother 2003 47 440 441 左氧氟沙星血清浓度与MPC的关系 对于肺炎链球菌 血清浓度 mg L 时间 h 38 莫西沙星血清浓度与MPC的关系 对于肺炎链球菌 WiseR ClinDrugInvest 1999 17 365 387 BlondeauJMetal AntimicrobAgentsChemother 2001 45 433 438 HansenGTetal AntimicrobAgentsChemother 2003 47 440 441 时间 h 血清浓度 mg L 39 肺炎链球菌游离药物AUC MIC比值 游离AUC MIC AdaptedfromDoernGV ClinInfectDis 2001 33 suppl3 S187 S192 BallP Thequinolones historyandoverview In AndrioleVT ed TheQuinolones 3rded SanDiego Calif AcademicPress 2000 1 31 左氧 500mgqd 加替 400mgqd 莫西 400mgqd 0 50 100 150 200 250 300 左氧 750mgqd 55 88 148 240 临床有效AUC MIC 35 预防耐药AUC MIC 100 100 35 40 加拿大用于RTI的呼吸氟喹诺酮药物处方量近年来的变化 CanadianBacterialSurveillanceNetwork July20 2004 41 目录 临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望 42 推进优化抗菌治疗意义和有待解决的问题 不仅对临床医学而且对生态和社会有重要作用 符合持续发展的要求必须从新的高度理解和认识 需知难而进 需要配合和支持 临床微生物学临床药学 药物经济学信息 方向之一 电脑处方 管理继续教育 43 优化抗菌治疗 目前可以借鉴和研究的策略 转换治疗 switchingtherapy 循环治疗 cuclingtherapy 抗生素干预 Antibioticintervention 降阶梯治疗 De escalationtreatment 短程治疗 Abbreviate