腹部体格检查

腹部体格检查 Abdominal Physical Examination,江苏省人民医院消化科李 学 良,腹部体格检查,概 论视 诊（inspection） 听 诊（auscultation） 触 诊（palpation） 叩 诊（percussion）,概 论,腹部范围：上起膈， 下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。腹部的体表标志及分区,腹部的体表标志及分区,体表标志(二点二角二纵二弧)脐（umbilicus）：位于3-4腰椎之间，为腹部四分法标志及腰椎穿剌标志。髂前上棘（anterior superior iliac spine）： 髂崤前方突出点，为九区分法标志及骨髓穿剌部位。,腹部的体表标志,二点二角二纵二弧腹上角（epigastric angle）:两侧肋弓的交角脊肋角(costovertebral angle)：背部两侧第12肋骨与脊柱交角，为肾叩痛位置。,腹部的体表标志,二点二角二纵二弧腹正线：前正中线延续腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。,腹部的体表标志,二点二角二纵二弧肋弓下缘（lower margin of costal arch）： 肋弓系由第8-10肋骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量腹股沟韧带（crural ligament）：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表下缘，为寻找股动静脉标记。,腹部分区,四区法通过脐划水平线与垂直线，两线相交将腹部分为四区,左上腹left upper quadrant,右上腹right upper quadrant,右下腹right lower quadrant,左下腹left lower quadrant,腹部分区,九区法两条水平线 两侧肋弓下缘连线 髂前上棘连线两条垂直线 左右髂前上棘至腹中线的中点垂直线,腹部分区,七区法即在九区分法的基础上，将原来两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分为上下两区。,视 诊（inspection）,检查体位：被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹,腹部视诊内容,腹部视诊腹外形（ outline form of abdomen ）呼吸运动（respiratory movement）腹壁静脉（vena epigastrica）胃肠型（gastrointestinal form）腹部皮肤（skin of abdomen）腹围测量（measurement of girth）,腹围测量,脐周腹围：患者排尿平卧，用软尺经脐绕腹一周最大腹围：有上腹或下腹病变时，还可以测其腹部最大周长,腹部外形,腹部平坦(abdominal flatness) ：前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。腹部低平(abdominal lowness ) ：老年人腹肌松驰，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹。腹部饱满(abdominal satiation) ：腹部外形较园，可高于肋缘至耻骨联合平面。见于肥胖者及儿童。,腹部外形 观察内容,腹部膨隆(abdominal bulge)：平卧时前壁明显高于上述水平，外观呈凸起状生理情况：妊娠、肥胖病理情况：积气，积水（腹水ascites, 蛙腹frog belly）、巨大肿瘤。又可分为全腹膨隆及局部膨隆。局部膨隆：因脏器肿大，腹内肿瘤或炎症性包块、胃或肠曲胀气，以及腹壁上的肿物或疝等,正常腹外形,肥胖（obesity）,腹水、黄疸（jaundice）、脐疝（exomphalos）,腹水,腹部外形 观察内容,腹部凹陷（abdominal retraction)：仰卧时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联全水平。全腹凹陷：见于消瘦或脱水者，严重时呈舟状腹，见于恶性肿瘤晚期，神经性厌食，糖尿病，垂体前叶功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,呼吸运动,正常人可见腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主， 而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹痛，腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。腹式呼吸增强：少见，胸腔疾病或癔病性呼吸,腹壁静脉,正常人腹壁下静脉，一般不显露腹壁静脉曲张：肝门脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉可显而见或迂曲变粗，称为abdominal wall varicosis,腹壁静脉曲张,门脉高压（portal hypertension）显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头（caput medusae)， 常在此处听到静脉血管杂音。,腹壁静脉曲张,上、下腔静脉梗阻 腹壁静脉曲张呈上下垂直上腔静脉梗阻方向下腔静脉梗阻方向,静脉血流方向判断,第一步,第二步,第三步,胃肠型和蠕动波,正常人腹部一般看不到胃肠的蠕动波和轮廓胃肠型(gastral or intestinal pattern)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃和肠段饱满而隆起。可显出各自的轮廓。同时伴该部位的蠕动加强，可见蠕动波。蠕动波（peristaltic wave）：正蠕动波与逆蠕动波,腹壁其他情况,皮疹（skin rash）淤点(silt spot)淤斑（ecchymosis）瘢痕（cicatrix）疝（hernia）脐部（omphaloidean）腹纹(abdominal striae)上腹部搏动 （epigastric pulsation）,腹壁其他情况,皮疹充血出血性疹：高热、传染病药物过敏（drug allergy）荨麻疹（hives）：腹痛病因带状疱疹（shingles）：沿脊神经走行分布,腹壁其他情况,淤点、淤斑Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗透到侧腹壁皮下所致，见于出血坏死性胰腺炎。Cullen征：脐周围或下腹发蓝,为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血坏死性胰腺炎。,腹壁其他情况,瘢痕：手术、外伤后形成，注意瘢痕体质疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或 薄弱部分向体表突出而形成腹纹：白纹(肥胖、妊娠纹）。紫纹（皮 质醇增多症）脐部：分泌物、溃疡、肿块上腹部搏动： 腹主动脉瘤、二尖瓣或三 尖瓣关闭不全,听 诊(auscultation),肠鸣音 （bowel sound）血管杂音 （vascular murmur）摩擦音（friction sound）搔弹音（scratch sound）,肠鸣音,肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断续的咕噜声，称为肠鸣音。正常肠鸣音大约每分钟4-5次。,异常肠鸣音,肠鸣音活跃：肠蠕动增强时，肠鸣音可达10次以上，但音调不高，见于肠炎及肠剌激后等肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱：数分钟才听到一次，见于老年便秘、腹膜炎、低钾、胃肠动力低下等肠鸣音消失：如持续3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，胃肠功能衰竭。,血管杂音,动脉杂音和静脉杂音动脉杂音：部位见图 意义：动脉瘤与狭窄,血管杂音,动脉杂音和静脉杂音静脉杂音：为连续性嗡鸣声，无收缩与舒张期之分，常出现在脐周或上腹部，尤在腹壁静脉曲张严重时。,摩擦音(friction sound),脾梗塞、脾周围炎，肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜炎情况下，可于深呼吸时，于各部位听到摩擦音。,搔弹音（scratch sound）,肝下缘的测定可协助测定肝下缘和微量腹水 （120ml）,触诊(palpation),触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。腹部触诊可根据实际情况选择浅、深触诊或深压、滑动、浮沉式触诊触诊顺序：一般情况下从左下腹开始，逆时钟方向,腹部触诊内容,腹壁紧张度（abdominal wall tensity）压痛（ tenderness）及反跳痛（rebound tenderness ） 脏器触诊 腹部包块（ abdominal mass ）液波震颤（fluid thrill）振水音 （splashing sound）,腹壁紧张度,正常情况下，腹肌有一定的紧张度腹部饱满：腹内容物增加如肠胀气或人工气腹，腹腔内大量腹水，触诊腹部张力增加，但无肌痉挛，亦无压痛。,腹壁紧张度,（急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁 常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(board-like rigidity) 结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激缓渐，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力。不易压陷，称揉面感(dough kneading sensation)。,全腹壁紧张度增加,腹壁紧张度,常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起：上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎。右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎。右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。 #年老体弱，腹肌发育不良，大量腹水和过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁张力增强不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张,局部腹壁紧张度增加,经产妇老年体弱者慢性消耗性疾病大量放腹水后脱水者腹肌瘫痪重症肌无力,全腹壁紧张度降低,腹壁紧张度,局部腹肌瘫痪腹壁疝,局部腹壁紧张度降低,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,压痛 多来自腹壁或腹腔内病变，腹腔内病变如脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜受剌激均可引起压痛（tenderness）。,常见压痛点,McBurney点：阑尾炎压痛点,常见压痛点,左上腹压痛：胰体、尾炎症、肿瘤季肋点压痛：胆囊炎,泌尿系体检几个压痛点,季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋脊点,肋腰点,反跳痛,反跳痛（rebound tenderness） ：腹膜壁层已受炎症累及的征象反跳痛操作手法：压痛部位，按压后片刻，迅速将手抬起，腹痛骤然加剧，并伴痛苦表情或呻吟。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。,反跳痛动作,脏器触诊,肝脏触诊脾触诊 脾触诊 肾触诊 膀胱触诊胰腺触诊,脏器触诊,肝脏触诊,触 缘,肝触诊钩手法,肝脏触诊内容,大小：正常人于吸气时在肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，瘦者可达5cm。质地：分三级：质软、质韧、质硬，正常如触噘起之口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额。表面状态和边缘:肝硬化、肝癌有结节、高低不平感压痛：正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受牵拉，则肝有压痛。,肝脏触诊内容,搏动（beat）：与心脏心管有关，单向性博动为传导了其下面的腹主动脉的博动。扩张性博动为肝本身的博动，见于三尖瓣关闭不全。肝区摩擦感（fricative feeling of hepatic region ）：右手掌面轻贴于肝区，肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者相互磨擦所产生的振动。肝震颤（hepatic thrill）：手指压下时，如感到一种细微的震动感，为肝震颤。见于肝包虫病时。,脾触诊,正常脾不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液，积气时膈下降可使脾向下移位,脾肿大测量法,甲乙线甲丙线丁戊线,脾肿大测量法（measurement of splenomegaly）,临床实用中，常将脾肿大分为轻、中、高度三度。轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2CM中度肿大：超过2CM至脐水平线以内重度肿大：即巨脾，超过脐水平或前正中线,脾肿大鉴别诊断,触到脾后还应描述它的质地，表面情况，有无压痛及摩擦感等 左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾鉴别：增大的左肾肿大的肝左叶胰尾部囊肿结肠脾曲肿物较硬近园形，不似脾边缘,胆囊触诊,正常情况下，胆囊在肝脏下面的肿囊窝内，不易触及。murphy 征：发炎肿大的胆囊，吸气时下移而被触及感痛则为murphy 征阳性。Courvoisier征：由胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。,墨菲氏征手法,肾触诊,正常人肾一般不易触及肾下垂（nephroptosis）：有时可触及右肾下极，在深吸气时触到1/2以上的肾，即为肾下垂。游走肾（movable kidney）：肾下垂并可向各个方向移动,季肋点（hypochondriac point）:肾病变上输尿管点（point of upper ureter）中输尿管点（point of middle ureter） 压痛提示:输尿管结石、结核或化脓性炎症,肾和尿路病变压痛点意义(一),肋脊点（vertebrocostal point）肋腰点（lumbocostal point） 压痛提示：肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核,肾和尿路病变压痛点意义(二),膀胱触诊,正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及当膀胱积尿，充盈胀大时，在耻骨上缘可触及，此时需与其它肿块相鉴别及寻找肿大原因。,胰腺触诊,胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，不能触及胰腺炎症有压痛，肿瘤时可触及肿块,腹部包块,腹直肌肌腹及睫划腰椎椎体和骶骨岬乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极腹主动脉,正常可触到的包块：,腹部包块描述,异常包块，需注意以下各点 大小：凡触及包块均应测量，若难以测出，可大概估计。位置：某些位置的包块常来原于该部位的脏器形态、形状：触到包块要开弄清其形状，轮廓是否清楚，边缘及表面是光滑还是不规则。有否切迹等。形状也有助于判断肿块来源,腹部包块描述（续）,质地：若为实质性的，其质的可能柔韧、中等或坚硬，见于肿瘤，炎性或结核浸润块。包块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿。压痛：炎性包块有压痛，与脏器有关的肿瘤压痛反而轻微或不明显。搏动：消瘦者可在腹部见到或触到动脉的博动移动度：如果包块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动,液波震颤 （fruid thrill）,腹腔内有大量游离液体时，如用手触及腹部，可感到液波震颤,振水音 （succussion splash）,胃内有多量液体或气体存留时可出现振水音。,叩 诊（percussion）,叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果叩知某些脏器的大小和叩痛腹腔内有无积气积液和包块胃与膀胱的扩大程度胃肠道充气情况,腹部叩诊音,正常情况下腹部叩诊大部分区域均为鼓音（hyperresonant） 只有肝脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音（dullness）,腹部叩诊音,异常情况下鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音： 脏器异常肿大：如果肝、脾或其他脏器极度肿大在腹腔内肿瘤或大量腹水时,肝脏叩诊,肝上界：右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界（第五肋间），再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界（absolute cardiac dulness of liver）。,肝脏叩诊,肝下界：由腹部鼓音区向上叩，由鼓音转为浊音处即是（肋下缘）肝上下界： 约9-11CM,9-11,肝浊音界叩诊