教学杨薇五系诊断学五版01

心电图（electrocardiogram，ECG）,第一节 临床心电学的基础知识,一、心电图产生的原理,电源、电穴,除极过程：电源在前，电穴在后复极过程：电穴在前，电源在后,除极波形方向,注意：在正常人的心电图中，记录到的复极波方向与除极波方向一直，与单个心肌细胞不同。,心脏电位强度与下列因素有关,与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系。与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系。与探查电极的方位和心肌除极的方向构成的角度有关。角度大，投影小，电位弱；反之，电位强。,心电向量,箭头代表方向，箭柄长短代表电量的大小,综合向量形成原理 QRS向量环,二、心电图各波段组成和命名,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,临床心电学对波段规定统一名称,1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T间期,QRS波群命名,三、心电图导联体系,常规12导联体系：1、肢体导联： 标准导联：I、II、III加压单极肢体导联：avR、avL、 avF,Einthoven三角,2、胸导联：V1V6 V7V9、V3R、V4R、V5R,导联联接,左上肢黄右上肢红 左下肢绿右下肢黑胸导：,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图测量,心电图纸小方格为1mm2当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间（1mm）表示0.04s（即40ms）当标准电压1mv10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mv。（一）心率的测量心率（次/分）60 / P-P（或R-R）,（二）各波振幅测量：（三）各波时间测量：,（四）平均心电轴1、概念：心室除极过程中的全部瞬间向量（vector）的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间的平均电势方向和强度。,临床向量图图,2、测量方法：目测法：,测量法：,临床意义：-30+90为心电轴正常范围+ 90+180范围为心电轴右偏-30-90为心电轴左偏。 -90-180为心电轴极度右偏，或称“不确定心电轴”,（五）心脏循长轴转位：自心尖部朝心底部方向观察，心脏循其本身长轴作顺钟向转位或逆钟向转位。,二、正常心电图波形特点和正常值,1、P波：心房除极电位变化。形态：大部分呈钝圆形，可有轻度切迹，在I、II、aVF、V4V6向上，aVR向下，其余导联不定。时间： 0.12s振幅：肢体导联 0.25mV，胸导小于0.20mV,2、P-R间期：心房除极开始至心室除极开始时间：0.120.20s 3、QRS波群：心室肌除极的电位变化。（1）时间：0.060.10s，最宽不能超过0.11s。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，R V1 1。 V3、V4 R/S1R I 1.5mv，R avL 1.2mv，R avF 2.0mv。无电轴偏移下，I、II、III主波向上。,低电压：肢体综合QRS电压0.5mv，胸导综合QRS电压0.8mv（3）R峰时间： V1、V2 0.04s， V5、V6 0.05s,（4）Q波：除avR外，1/4R波，0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型4、J点：QRS波群的终末与ST段起始之交点 5、ST段：心室缓慢复极过程下移 0.05mV，ST段上抬在V1V20.30mV，V30.50mV，V4V6与肢体导联 1/10 R波。7、Q-T间期：心室肌除极和复极的全过程所需的时间。在心率60100次/分时应0.320.44s *,三、小儿心电图,特点：心率快，P-R短，表现为以右室为主的特征。,第三节 心房、心室肥大,心脏肥大在ECG上的改变：电压增高时间延长心肌复极顺序改变（ST段、T波改变）,一、心房肥大,（一）右心房肥大（right atrial enlargement）,1、P波高尖，电压0.25mV，主要在II、III、aVF导联，又称“肺型P波”。2、V1导联P波直立，电压0.15mV，双向时0.20mV。,右心房肥大示意图（图）,右心房肥大ECG图（图）,（二）左心房肥大（light atrial enlargement）,左心房最后除极，时间延长。心电图表现：1、时间0.12s，可呈双峰型，两峰间距0.04s，又称“二尖瓣型P波”。2、 P V1常呈 “+ ”双向， ptf（终末电势）-0.04mms,左心房肥大示意图（图）,左心房肥大ECG图（图）,（三）双心房肥大（biatrial enlargement）,心电图表现：1、P波增宽0.12s，振幅0.25mV。2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,双侧心房肥大示意图（图）,二、心室肥大,（一）左心室肥大,1、QRS电压增高，R V5、V6 2.5mV； R V5 + S V14.0 mV（男性） 3.5 mV（女性） R I1.5mV， R aVL1.2mV， R aVF2.0mV，R I + S III2.5mV 2、额面心电轴左偏,3、QRS波群时间延长到0.100.11s，但一般1.05mV（重症1.2mV）；aVR导联R/q或R/S1，R aVR 0.5mV 3、心电轴右偏4、ST-T改变。V1、V2上T波双相、倒置、ST段压低，称右室肥厚伴劳损。,右心室肥厚图,（三）双侧心室肥大（biventricular ventricular hypertrophy）,1、大致正常心电图。2、单侧心室肥大心电图。3、双侧心室肥大特征。,第四节 心肌缺血,（一）心肌缺血的ECG类型1、缺血型心电图改变 （1）心内膜下心肌缺血 ：T波高耸（2）心外膜下心肌缺血 ：T波倒置,心肌缺血与T波变化-图,2、损伤型心电图改变 ST段压低、ST段抬高（二）临床意义（三）鉴别诊断,第五节 心肌梗塞,（一）基本图形及机制 1、“缺血型”改变： T波直立高耸， T波倒置 2、“损伤型”改变： ST段抬高,两种解释：（1）损伤电流学说,（2）除极受阻学说,3、“坏死型”改变：异常Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS形,急性心梗心电图的特征改变示意图图,（二）心肌梗塞的图形演变及分期,（三）心肌梗塞的定位诊断前间壁：V1V3下壁：II、III、aVF前壁：V3V4、（V5）侧壁：I、aVL、V5、V6后壁：V7V9，与之相对的V1、V2导联R波增高，T波高耸。前间壁、前壁、侧壁同时出现，可统称为广泛前壁V1V6,急性前间壁心梗-图,（四）心梗的不典型图形改变和鉴别诊断 1、非Q波型心梗 2、心梗合并其他病变 3、心梗鉴别诊断,第六节 心律失常,一、心律失常概述：,心律失常的心肌电生理：1、自律性：,2、兴奋性：（1）绝对不应期和有效不应期：（2）相对不应期：（3）超常期：,心室肌复极与兴奋性图,3、传导性,三、窦性心律及窦性心律失常,1、窦性心律 ( sinus rhythm ) :（P波在I、II、aVF、V4V6直立，在aVR倒置）。正常窦性心律的频率为60100次/分。,2、窦性心动过速 ( sinus tachycardia )：窦性频率100次/分,3、窦性心动过缓 ( sinus bradycardia )：窦性心律的频率0.12s,5、窦性停搏 ( sinus arrest )： 长时间无P波,6、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome SSS）：,四、期前收缩,常用陈述语：联律间期、代偿间歇、插入性期前收缩、单源性期前收缩、多源性期前收缩、频发期前收缩、二联律、三联律,期前收缩常用术语示意图图,二联律图,室早、多源,1、室性期前收缩 其前无P波或无相关P波，其后代偿间歇完全宽大畸形,室早图,2、房性期前收缩期前出现的异位P波，形态与正常P波不同；其后代偿间歇不完全通常期前收缩的P-R可延长0.12s,房早图,3、交界性期前收缩期前出现，与正常QRS-T形态基本相同，其前无正常P波；逆行P波（II、III、aVF导联倒置、aVR直立）多为完全性代偿间歇。,五、异位心动过速,1、阵发性室上性心动过速,P波不易辨别 有突发、突止的特点 160-250次/分 ，律齐QRS形态一般正常,2、室性心动过速,频率140-200次/分QRS宽大畸形如有P波，与QRS无关可有室性融合波,阵发室速图,3、非阵发性心动过速,交界性：频率70-130次/分 室性：频率60-100次/分,4、扭转型室性心动过速,增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向,六、扑动与颤动,1、心房扑动,P波消失，代之大锯齿扑动波F波频率多为250-350次/分,房扑图,2、心房颤动,P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波（f波），通常以V1导联最为明显；频率为350-600次/分；R-R绝对不齐,房颤图,3、心室扑动,正常QRS-T波群消失代之以连续快速而相对规则的大振幅搏动，频率达200-250次/分,4、心室颤动,正常QRS-T波群出现大小不等、极不匀齐的低小波频率200-500次/分,室扑、室颤图,七、传导异常（一）心脏传导阻滞 1、窦房传导阻滞,二度I型窦房传导阻滞：P-P间距逐渐缩短，之后有一长P-P二度II型窦房传导阻滞：长P-P是正常P-P间距的倍数,二度I型窦房传导阻滞图二度II型窦房传导阻滞图,2、房内阻滞,P波增宽0.12s出现双峰，双峰间距0.04s,3、房室传导阻滞,IAVB：P-R间期0.20s IIAVB：部分P波后QRS脱落莫氏I型 ：P-R间期逐渐延长，后QRS脱落，脱落后P-R间期恢复 莫氏II型 ：P-R间期恒定，部分P波后QRS波群 脱落IIIAVB：P与R无关（P-R间期不固定），心房率快于心室率,IAVB图,IIAVB莫氏I型 图,IIAVB莫氏II型 图,IIIAVB图,房颤伴三度AVB图,4、束支与分支阻滞,可分为：完全性阻滞（QRS波群0.12s ）不完全性阻滞（QRS波群 0.05s；ST-T改变,完右图,（2）左束支阻滞（LBBB）：,QRS波群时限0.12sV1、V2呈rS波或QS；R I、aVL、V5、V6增宽有切迹I、V5、V6导联q波消失；V5、V6导联R峰时间0.06s；ST-T改变,完左图,（3）左前分支阻滞,心电轴左偏在-30度 -90度II、III、aVF呈rS型，SIII SIII、aVL呈qR型， RaVLRIQRS时限0.12s。,左前分支图,（4）左后分支阻滞,心电轴+90度+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q时限0.025s QRS0.12s,左后分支图,（二）干扰与脱节,干扰：脱节：,（三）预激综合征,1、WPW综合征,P-R间期0.12s；QRS波群0.12s；QRS起始部有预激波（delta波）；P-J间期正常；继发ST-T改变。,WPW综合症ECG特征图,2、L-G-L综合征,P-R间期缩短0.12s QRS起始部无预激波（波）,3、Mahaim型预激综合征,（1）P-R间期正常或长于正常，QRS起始部可见预激波；（2）Mahaim旁路可以引发宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形。,八、逸搏与逸搏心律,1、房性逸搏心律：心房分布着许多潜在节律点，频率多为5060次/分,2、交界性逸搏心律：见于窦停以及三度AVB等情况，其QRS波群呈交界性搏动特点，频率为4060次/分。慢而规则。,3、室性逸搏心律：多见于双结病变或发生于束支水平的三度AVB。其QRS波群呈室性波形，频率一般20