GINA指南解读

1,简介,张蔚，女，硕士深圳市人民医院主任医师深圳医学会儿科分会委员兼秘书曾在南韩全南大学病院及德国柏林洪堡大学附属威尔萧医院小儿科学习。,新指南，新理念2014 GINA指南解读,关于GINA,1993年，美国国家心、肺及血液研究所（the national heart, lung and blood institute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：Global Strategy for Asthma Management and Prevention.随后，全球哮喘创议组织（the Global initiative for Asthma, GINA）正式成立。2001年，GINA组织将每年5月6日确定为世界哮喘日。1995年出台，自2002年起，GINA报告：全球哮喘管理和预防策略（ Global Strategy for Asthma Management and Prevention ）每年更新,GINA 主要内容目录 -哮喘管理和预防的全球策略,哮喘的概述和定义哮喘诊断和分级哮喘的治疗哮喘的管理和预防、病人教育,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致易感个体气道高反应性当气道高反应性接触到物理、化学、生物等刺激因素时，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。,症状,肺功能受损,气道高反应性、气道阻塞,气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞T淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞结构细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞,炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素,效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑,哮喘炎症：细胞与组分,哮喘的特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,1,哮喘,正常,气道上皮的变化,气道炎症：哮喘的主要发病机制,支气管痉挛：哮喘的主要发病机制,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010,哮喘死亡与疾病严重度的关系,14,儿童支气管哮喘诊断,1.反复发作的的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或)清晨发作或加剧。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,15,诊断标准,5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音） 应至少具备以下一项:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂后15分钟一秒最大呼气量（FEV1）增加12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)激素治疗12周，FEV1增加12%；(3)呼气峰流速值(PEF)每日变异率(连续监测12周)20%。 符合第14条或第4、5条者，可诊断为哮喘。,学龄前儿童哮喘的诊断非常困难!,学龄前儿童哮喘的症状多变、非特异性；气流受限、气道炎症指标不能常规开展；哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史评估 和体检发现；喘息表型（phenotypes）被推荐使用。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011,2006 GINA,短暂性 (早期)喘息,持续性喘息/哮喘,非过敏性喘息-持续性早发喘息,年龄(岁),喘息发生率,喘息表型,各种喘息的特点,1 暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关2 持续性早发喘息（3岁前）-非过敏性喘息有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至6-12岁,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,3 晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的哮喘家族史、过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006,各种喘息的特点,主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数(Asthma Prediction Index ，API),3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标,次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.强调儿童早期变应原致敏是发展为持续性哮喘的主要危险因素,高度提示哮喘诊断的症状,症状在接触以下物品或下列情况下出现或加重毛皮动物化学气雾剂气温改变室尘螨药物（阿司匹林，受体阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染烟雾剧烈的情绪波动,5y儿童哮喘的鉴别诊断,感染： 慢性鼻-鼻窦炎 反复下呼吸道感染 结核先天性疾病 原发性纤毛运动障碍 免疫缺陷 先天性心脏病 肺囊性纤维化 先天性畸形引起胸内气道狭窄 支气管肺发育不良动力学疾病 气管异物 胃食道返流,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011,鉴别诊断 -5岁以上儿童哮喘,1. 过度通气综合征和焦虑发作2. 上气道阻塞和异物吸入3. 声带功能不全4. 其他呼吸道变应性疾病（过敏性肺炎等）5. 左心衰引起的心源性哮喘,哮喘治疗药物,(快速)缓解药物短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱 短效口服2受体激动剂,(长期)控制药物吸入型糖皮质激素(ICS)白三烯调节剂ICS/吸入长效2激动剂缓释茶碱色甘酸钠/尼多克罗米口服长效2激动剂抗IgE单抗全身性皮质激素特异性免疫治疗(STI),激素在哮喘控制中扮演重要角色,1928-2012年间，对哮喘的了解有三大重要改变： 肺量计 糖皮质激素 对哮喘免疫生物学的认识,N Engl J Med 2012;366:827-34.,2012年，NEJM创刊200周年纪念文章，将“激素” 列为哮喘管理的三大历史改变之一,哮喘严重程度分级（治疗前）,GINA基于控制目标的管理方案（5岁以上儿童、青少年）,哮喘教育 环境控制,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,递增,递减,递增,递减,治疗级别,哮喘教育、环境控制（发现和避免诱发因素）,家长和患者对哮喘的认识，吸入技术，依从性药物治疗能够有效控制哮喘的症状和改善生活质量，但应尽可能避免和减少接触诱发因素哮喘形成机制尚未完全清楚，目前推荐的预防措施很少危险因素（诱发因素）（过敏原、病毒感染、空气污染、药物等）可以诱发哮喘发作,评估、治疗和监测,大多数病人可以通过药物治疗达到和维持临床控制.对初始治疗的持续哮喘患者，开始应用第二级治疗；如果症状严重，则开始应用第三级治疗.初诊患儿根据病情严重程度分级，选择治疗。每13个月审核一次治疗方案。根据病情控制情况适当调整治疗方案。任何一级的治疗中，应该按需使用快速缓解症状的药物.建立最低的治疗级别和剂量（最小的费用和最大的安全性），对哮喘进行持续监测是基础.,2014 年5月，GINA更新出炉,新指南，新特征,分别针对 6岁及以上儿童及成人和 0-5岁儿童进行推荐更新了哮喘定义（强调其异质性特征和症状及呼气气流受限的多变性）强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗提供了评估症状控制和不良预后风险因素的实用工具（该概念在GINA 2009中提出）提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石、以及个体化治疗的重要，同时提供了个体化治疗框架强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性哮喘恶化的连续管理，从初始治疗到随访时进行自我管理新增章节：5岁儿童的哮喘管理新增章节：ACOS的诊断,GINA updated 2014.,哮喘的定义和诊断,关于哮喘定义的更新,哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征。其特点是：随时间不断变化的呼吸道症状，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可逆性呼气气流受限。,GINA updated 2014,指南定义的哮喘典型症状-变化性,下列特征为哮喘典型症状，如果存在，增加哮喘诊断的可能性：超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽）夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染（感冒）、锻炼、接触过敏原、天气变化、大笑、或刺激物如汽车废气、烟雾或强烈的气味触发,GINA updated 2014.,哮喘诊断：更加重视可逆性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,诊断特点,进行哮喘诊断的标准,1. 变化的呼吸道症状病史,1.确切的可逆性呼气气流受限,哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可逆性呼气气流受限存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变化证据是诊断哮喘的必要组成部分。,哮喘评估,新指南调整了对哮喘控制水平的评估,主要改变：当前临床控制更名为哮喘症状控制，同时去掉了肺功能评估，仅将肺功能评估作为未来风险的危险因素,GINA updated 2014.,GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）（ICS治疗不足是重要原因）,GINA updated 2014.,评估,对每个哮喘患者的评估，均包括：哮喘控制（包括症状控制和未来风险）治疗措施：吸入技术、依从性任何可能导致机体不适或影响生活质量的合并症肺功能尤其是FEV1预测值是评估未来风险的重要指标,GINA updated 2014,描述哮喘控制需同时包含症状控制和未来风险,描述哮喘控制情况示例：患者A ：哮喘症状控制良好，但由于他最近1年内有严重哮喘急性发作，因此他未来哮喘急性发作风险增加患者B：哮喘症状控制不佳，同时存在多个未来哮喘急性发作的风险因素，包括肺功能低、正在吸烟和药物治疗依从性差。,GINA updated 2014.,新指南继续推荐6岁以上哮喘患儿治疗目标：实现哮喘总体控制（OAC）,达到,减少,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,指南推荐，为了实现哮喘总体控制，每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,GINA updated 2014.,辨别未控制哮喘和重度哮喘,在诊断重度哮喘时应排除以下因素吸入技术不佳（高达80%的社区病人）药物依从性不佳哮喘诊断不准确，症状由上气道功能异常、心脏衰竭或缺乏运动引起合并症或复杂病因引起，例如鼻窦炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸障碍家庭、工作环境中刺激性或过敏因素的暴露,GINA updated 2014.,哮喘治疗,新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了更新,明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,* 对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS,儿童哮喘的长期治疗方案,初诊或既往没接受控制药物治疗患者：大多数持续哮喘患者，建议应用GINA第二级进行起始治疗。个别症状严重的未控制哮喘患者，则应用GINA第三级进行起始治疗。 2014GINA：更具体推荐方案已启动控制药物治疗的患者：评估目前控制水平 未控制哮喘升级治疗直至达到哮喘控制 控制哮喘并维持至少3个月降级治疗 部分控制哮喘考虑升级治疗,GINA updated 2014.,2014GINA推荐的起始治疗方案,Box 3-4 Recommended aptions for initial controliar treatment in adults and adciescents,症状不频繁或不严重的哮喘儿童可以从第二级起始治疗,儿童哮喘的维持控制治疗方案,既往没接受维持控制治疗：从第二级开始治疗,低剂量ICS,OR,总体疗效优于推荐用于无法使用或不愿使用，不能耐受的不良反应、伴发变应性鼻炎,2014GINA推荐的起始治疗方案,Box 3-4 Recommended aptions for initial controliar treatment in adults and adciescents,症状明显：低剂量ICS/LABA起始治疗（第三级）症状严重的未控制哮喘：中剂量ICS/LABA起始治疗（第四级）+短程OCS,升级治疗前需检查或排除的常见问题,再次核实哮喘的诊断坚持吸入方法检查用药依从性不良环境暴露：吸烟、变应原、职业暴露等并存疾病或病理状态：、鼻窦炎、肥胖排除影响现有治疗级别效应最大化的常见因素,GINA updated 2014.,儿童哮喘的长期治疗方案,低中剂量控制不良,ICS+LABA,ICS+LTRA,ICS加倍,目前缺乏哮喘儿童对不同升级方案治疗反应的对比研究,GINA updated 2014,指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理,每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案,调整治疗,哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素,评估,诊断症状控制 & 风险因素（包括肺功能）吸入技术 & 依从性患者喜好,监测,症状急性发作副作用患者满意度肺功能,哮喘药物分类,控制药物（Controller medication）用于维持治疗，能控制症状、降低未来风险缓解药或急救药（reliever or rescure medication）症状出现时的按需给药，包括症状恶化或急性加重；还用于预防运动诱发的支气管收缩严重哮喘的添加治疗（add-on therapy）患者在目前高剂量控制药物的治疗基础上仍有持续的哮喘或加重，考虑添加治疗,GINA updated 2014.,低剂量、中剂量、高剂量ICS的界定（2014GINA),Box 3-6.Low medium and high daily doses(mcg) of inhaled cor