ARDS机械通气总结.ppt

ARDS机械通气 1 ARDS定义 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性 进行性缺氧性呼吸衰竭 2 ARDS定义的变迁 3 1967 Ashbaugh等首次提出ARDS定义 1994 AECCARDS定义 2005 DelphiARDS定义 2012 BerlinARDS定义 3 1967年ARDS定义 严重呼吸困难 呼吸急促 顽固性低氧血症 吸氧不能纠正 肺顺应性下降 胸片示弥漫性肺泡浸润影 尸检时肺部充血 不张 间质及肺泡出血及水肿 肺透明膜形成 无确切数值 临床难以诊断 4 4 1994年AECC的ARDS定义 急性发作的低氧血症 氧合指数 PaO2 FiO2 200mmHg 与PEEP水平无关 胸片后前位示双肺的浸润性病变 肺动脉嵌楔压 18mmHg 没有左房高压的表现 ALI 氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg 与PEEP水平无关 被广泛接受 5 5 AECC ARDS定义的局限性 缺乏 急性 的具体界定 容易混淆ALI和ARDS的概念 PaO2 FiO2可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化 特别是PEEP 常与实际不一致 阅片者 临床医师 放射医师 对浸润性病变的理解可能不一致 ARDS患者可因高胸膜腔内压或快速的液体复苏而使PAWP增加 PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性 定义中没有列入危险因素 6 6 2005年Delphi的ARDS定义 1 高危因素 导致肺损伤的直接或间接因素 2 急性起病 发病时间2个区间 5 无心源性因素 无充血性心衰的临床证据 可通过肺动脉导管或超声判断 6 肺顺应性下降 呼吸系统静态顺应性 50ml cmH2O 镇静状态 Vt8ml kg PEEP 10cmH2O 不利于早期发现P F200 300的ALI患者 7 7 2012年柏林的ARDS定义 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低 并伴有一系列生理机能的紊乱 包括 混合肺静脉血增多 生理死腔增多 呼吸系统顺应性下降 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿 炎性变化 肺透明膜形成和肺泡出血 8 8 2012年柏林的ARDS定义 危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤胰腺炎吸入引起的损伤 严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎溺水 9 9 2012年柏林的ARDS定义 10 a胸片或CTb如海拔超过1千米要做校正PaO2 FiO2 大气压 760 c轻型病人可考虑无创通气 10 2012年柏林ARDS定义的变化 11 2 加入最低呼吸机设置参数 3 预测有效性轻度增加 ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化 1 1 去除急性肺损伤 ALI 的判定 2 3 11 ARDS呼吸生理学特点 呼吸力学改变和换气功能障碍1 P V曲线 12 P V曲线 FRC COPD Asthma N ALI ARDS UIP LIP PEEPi P V 13 ARDS的病理生理特点 双肺弥漫性病变重力依赖性前部 正常肺组织约30 中部 陷闭肺组织20 30 后部 实变肺组织30 40 14 PEEP PIP的调节 15 PEEP的作用 降低分流量扩张陷闭的肺泡改善肺顺应性减轻肺水肿减小肺损伤 16 PEEP的作用 17 PEEP的选择 等于或稍高于LIP 2 3cmH2O 8 12cmH2O 或10 15cmH2O 18 PEEP的选择 FiO2 PEEP 根据氧浓度 FiO2 选择PEEP的方法 19 吸气压 PIP 的选择 低于UIP小于35cmH2O 20 有创通气 IV 压控 PCV 与容控 VCV 何者更优 21 定压通气 PCV 22 ARDS呼吸生理学特点 呼吸中枢兴奋性改变1 肺牵张感受器2 毛细血管旁感受器呼吸增强 增快 RR显著增快 呼吸性碱中毒 23 ARDS呼吸生理学特点 氧耗 氧供病理性依赖局部代偿机制耗竭 24 ARDS机械通气治疗基本原则 改善组织供氧避免机械通气相关肺损伤治疗原发病和诱发因素 25 26 ARDS的治疗 原发病治疗 呼吸支持治疗 药物治疗 26 ARDS的呼吸支持治疗 27 无创机械通气 常规氧疗 CRRTECMO 有创机械通气 27 氧疗的方式 28 鼻导管 文丘里面罩 简单面罩 非重吸式面罩 28 氧疗 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 氧疗的目的是纠正低氧血症 使动脉氧分压 PaO2 达到60 80mmHg ARDS患者往往低氧血症严重 大多数患者一旦诊断明确 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 29 29 无创机械通气 NIV 30 非机械通气 无创机械通气 有创机械通气 30 无创机械通气在不同疾病中的推荐级别 31 31 无创机械通气的使用流程 1 开始用低的压力 吸气压6 10cmH2O 呼气压3 5cmH2O 2 根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10 20cmH2O 呼气压8 15cmH2O 以达到缓解气促 减慢呼吸频率 理想的人机同步性为目标 3 注意监测血氧饱和度4 检查漏气 必要时调整固定带的张力 5 对躁动的病人考虑使用浅镇静剂6 监测血气 开始1 2小时后 以后按需而定 32 无创机械通气的常见问题 患者不耐受连接方法不当缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程人 机的同步性差严密监护不够PaO2持续不升面罩或管路存在严重漏气给氧方法不当适应症选择不当经鼻 面罩通气时的体位问题病人的进食 咳痰问题耳及鼻副窦气压伤 胃肠胀气问题面部皮肤压伤问题鼻胃管的管理 33 33 无创机械通气在ARDS的地位 NIV第一小时明显改善ARDS患者的氧合 但不能降低气管插管率 也不改善患者预后 NIV不作为ARDS常规治疗方法 应慎用 当ARDS患者神志清楚 血流动力学稳定 并能够得到严密监测和随时可行气管插管时 并预计患者的病情能够在48 72h内缓解 可以考虑尝试NIV治疗 NIV可使部分合并免疫抑制的ARDS患者避免有创机械通气 从而避免呼吸机相关肺炎 VAP 的发生 并可能改善预后 无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应 神志不清 休克 气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气 34 34 ARDS无创机械通气禁忌症 神志不清 血流动力学不稳定 气道分泌物明显而且气道自洁能力不足 因脸部畸形 创伤或手术等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血 剧烈呕吐 肠梗阻和近期食管及上腹部手术 危及生命的低氧血症如NIV治疗1 2h后 低氧血症和全身情况得到改善 可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化 提示NIV治疗失败 应及时改为有创通气 35 35 有创机械通气 时机选择肺保护性通气策略肺复张PEEP的选择气道压力释放通气自主通气俯卧位通气镇静镇痛 36 36 有创机械通气的时机选择 ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时 ARDS患者呼吸作功明显增加 表现为严重的呼吸困难时 NIV治疗1 2h后 低氧血症不能改善或全身情况恶化时 ARDS患者应积极进行有创机械通气治疗 37 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 2006 中国危重病急救医学2006年12月第18卷第12期 37 呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略 常规肺保护通气策略 ECMO 一氧化氮吸入高频振荡通气 压力控制反比通气或压力释放通气 肺复张手法和俯卧位通气 无效 试用 无反应 试用 38 38 ARDS肺保护性通气策略 ARDS的病理生理肺容积明显降低 a 肺泡水肿 b 肺泡表面活性物质的消耗或不足 c 肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气 血流比例失调肺内分流和死腔样通气 39 39 ARDS肺保护性通气策略 ARDS肺容积明显减少 常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高 加重肺及肺外器官的损伤 气道平台压能够客观反映肺泡内压 其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤 VALI 限制气道平台压比限制潮气量更为重要 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果 并非ARDS的治疗目标 ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固性低氧血症 而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力会导致或加重VALI 应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP 40 40 ARDS肺保护性通气策略 小潮气量 6ml kgIBW 气道平台压不超过30 35cmH2O避免过度膨胀造成的容积伤 volutrauma 评估平台压时应考虑胸壁顺应性的影响 恰当的PEEP防止肺泡反复复张造成的剪切力损伤 atelectrauma 41 41 ARDS肺保护性通气策略 42 42 肺复张 定义 肺复张是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张 目的 OpentheLung通过开放肺手法 RM 开放陷闭的肺泡KeeptheLungOpen设置适当的PEEP维持肺泡在开放状态 43 43 肺复张 理论基础为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀 而PEEP不能使肺复张 其维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度 44 44 肺开放策略 OpenLung 肺复张法 RM 控制性肺膨胀 采用恒压通气方式 推荐吸气压为30 45cmHg 持续时间30 40s PEEP递增法 压力控制法 PCV APRV法 选择合适的PEEP维持肺复张 45 肺复张的效果评价 氧合PaO2 FiO2 400 atFIO2100 或PaO2 PaCO2 400PaO2 FiO2降低 5 CT 46 46 肺复张的影响因素 肺复张的方法 手段 压力 时间 次数 原发病 pulvsnon pul 与病理特征 肺外源性ARDS优于肺源性ARDSARDS病程 早期优于晚期肺泡过度膨胀 VILI 与循环干扰 47 47 PEEP的选择 PEEP对ARDS肺组织的影响 48 48 PEEP的选择 ARDS最佳PEEP 能防止肺泡塌陷的最低PEEP 最佳PEEP的选择方法目前仍存在争议 荟萃分析显示 PEEP 12cmH2O 尤其是 16cmH2O时明显改善生存率 49 49 PEEP的选择 以静态P V曲线低位转折点压力 2cmH2O作为PEEP 结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低 但静态P V曲线的描记有特殊要求 50 50 PEEP的选择 等于或稍高于LIP 2 3cmH2O 8 12cmH2O 或10 15cmH2O 51 PEEP的选择 肺复张之后最初将PEEP设置为10cmH2O然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO290 95 每20 30分钟降低PEEP2cmH2O 直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认 则需重复肺复张操作 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者 PEEP介于8 15cmH2O之间 52 52 PEEP的选择 将PEEP从不必要的高水平逐渐降低 不要将PEEP由低水平增加到高水平 降低PEEP之前应当首先降低FiO2 以避免肺泡塌陷一般情况下 FiO2应当减低到 0 45如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2 53 53 不同肺形态学改变对PEEP的反应 弥漫性肺损伤 肺外源性ARDS 局灶性肺损伤 肺内源性ARDS 54 54 PEEP的选择 55 符合ARDS标准的患者 较高水平的PEEP可以降低死亡率 对于肺损伤较轻的患者 高水平的PEEP有害 JAMA March3 2010 Vol303 No 9865 55 吸气流量 高流量通气递减流量波60 90L min依据镇静程度调整 56 呼吸频率与吸气时间 PSV RR不宜超过30次 分指令性通气20 25次 分吸呼比1 1 5效果不佳可延长吸气时间 57 吸入气氧浓度 目标SaO2 90 以上FiO2 60 以下目标不达标 首先考虑PEEP是否最佳 不要盲目调整吸氧浓度 58 高频振荡通气 HFOV 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍潮气量近于或小于解剖死腔主动呼气 59 59 高频振荡通气 60 60 HFOV对肺泡稳定性影响 61 61 高频振荡通气 应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者可应用于发生气压伤的ARDS患者能显著改善氧合强调早期应用最近的两项纳入ARDS患者的大规模多中心试验显示HFOV没有改善转归 62 62 气道压力释放通气 APRV 时间触发 压力限制 时间切换型通气模式 患者可在一较高CPAP水平上自主呼吸 气道内压力间断 短暂地释放至另一较低CPAP水平 属于BIPAP模式的一种特殊形式 通气目标是限制气道峰压 减少气压伤和心血管受损 改善氧合和通气 血流灌注比 63 63 气道压力释放通气 APRV 波形 64 64 自主呼吸 65 增加重力依赖区的肺泡通气量 65 自主呼吸VS控制通气 66 自主呼吸 控制通气 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气 改善通气血流比例失调 改善氧合 66 自主呼吸 气体分布更加合理 67 67 自主呼吸 改善心血管功能心输出量增加右心室舒张末血容量的增加肺血管阻力的降低减少血管活性药物的使用ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 68 68 俯卧位通气 Prone 降低胸内压力梯度 促进分泌物引流和促进肺内液体流动 明显改善氧合 对氧合指数低于88 SAPS 49分的患者可降低病死率 推荐意见 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者 若无禁忌证 可考虑采用俯卧位通气 69 6