儿科病例-2缺铁性贫血

儿科病例儿科病例 姓名 张 性别 男 年龄 10 月 主诉 发现面色苍白一月余 现病史 患儿一月前因发热 咳嗽去医院就诊 当地医院发现患儿面色苍白 即给予血常规检查 谓有 贫血 给于补血药服用 药名不详 服用两天后 因患儿不适而自行停药 近一周发现患 儿面色苍白加重 即来我院进一步检查 患儿无黑便 鼻血丑 发病以来食欲差 经常哭闹 小便正 常 过去史 自生后至六个月经常腹泻 无 肝炎 结核 传染病史 无药物及其他过敏史 无手术 及创伤史 个人史 第 1 胎 第 1 产 足月顺产 母乳喂养 未加辅食 按序进行预防接种 家族史 父母体健 非近亲婚配 家中无类似病人 体体 格格 检检 查 查 T37 P 120 次 分 R30 次 分 BP 11 8kPa 身高 72cm 体重 9 kg 一般 情 况 神志 清 营养 好 面容 苍白 皮肤 无黄染 皮疹 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结 颈部 可及两枚绿豆大小淋巴结 腋窝 未及 腹股沟 未及 头 部 前囱 平 囱门大小 1 1 cm 眼脸 苍白 瞳孔大小 等大等圆 光反应 存在 耳 无溢脓 鼻 无异常 口 腔 颊粘膜 光滑 咽 无充血 扁桃体大小 不肿大 颈 部 软 有抵抗 气管 居中 颈静脉怒张 有 无 甲状腺 不肿大 胸 部 胸廓 对称 轻度郝氏沟 心 脏 望 心前区无隆起 触 无震颤 叩 心界不扩大 听 无杂音 肺 部 望 呼吸稍促 触 两侧语颤对等 叩呈清音 听 未闻及罗音 腹 部 望 平坦 触 肝肋下 2 5cm 质 脾肋下未及 叩 鼓音 听 肠鸣音存在 四肢脊柱 无畸形 肛门外生殖器 男性会阴 无异常 神经系统 膝反射 存在 克氏征 布氏征 巴氏征 实实 验验 室室 检检 查查 血常规 WBC4 6 109 L N0 46 L0 54 RBC3 04 1012 L Hb62g L PLT154 109 L MCV 平 均红细胞容积 74 fl MCH 平均红细胞血红蛋白量 22pg MCHC 平均红细胞血红蛋白浓度 0 26 大便常规 黄软 余 小便常规 各项均正常 专专 科科 特特 殊殊 检检 查 胸透等查 胸透等 胸片 正常 心电图 窦性心动过速 全套生化 均正常 血清铁 6 mol L 骨髓 增生性贫血 入院初步诊断 入院初步诊断 缺铁性贫血 入院治疗过程 入院治疗过程 小儿生血糖浆 10mlBid VitC 0 1tid 治疗 2 周后 Hgb84g L 带上药回家继续治疗 血液专科门诊随访 出院诊断 出院诊断 缺铁性贫血 临床诊疗思维指导 临床诊疗思维指导 真实病例模拟诊疗训练 真实病例模拟诊疗训练 编编 写写 模模 型型 病人自然情况病人自然情况 张 男 10 月 病人主诉病人主诉 发现面色苍黄 1 月余 医生诊疗思维要点医生诊疗思维要点 1 围绕该病人主诉 应如何进一步问诊 2 根据主诉和所获取的病史资料 在既往史和个人史的询问中 应重点询问哪 些内容 为什么 3 根据所获得的病史 体检中应重点检查的部位 应注意哪些阳性体征 4 根据以上病人资料 该病人须做哪些实验室检查 若医患双方条件允许 医 院设备 患者经济等 还可做哪些特殊检查 5 综合病史 体检 实验室检查结果 诊断为哪些疾病 6 该病人的诊断依据 鉴别诊断是什么 7 请列出治疗原则 开出医嘱及注意事项 参考答案和病人资料参考答案和病人资料 答案答案 1 应了解病人以下内容 贫血的程度 有无出血情况及失血情况 资料 1 面色苍白 无黑便 无鼻衄 答案答案 2 应重点询问 喂养史和添加辅食情况 家族中有无类似病史 资料 2 母乳喂养 未及时添加辅食 家族中无贫血患者 答案答案 3 应重点检查的部位 贫血程度 肝 脾 淋巴结肿大情况 有无黄疸 资料 3 面色苍白 皮肤无黄染 无瘀点 瘀斑 浅表淋巴结未及 肝脾肋下未及 答案答案 4 应做的实验室检查 三大常规 血清铁 骨髓检查 资料 4 血常规 WBC 4 6 10 9 L N 0 46 L 0 54 RBC 3 04 10 12 L Hb 62 g L plt 154 10 9 L MCV 71 fl MCH 28 pg 血清铁 6 umol L 骨髓检查 提示增生性贫血 铁染色 胞外铁 胞内铁 答案答案 5 应诊断为 缺铁性贫血 答案答案 6 诊断依据及鉴别诊断 诊断依据 小细胞低色素性贫血 血清铁 6 umol L 12 8 31 3 umol L 骨髓检查 提示增生性贫血 铁染色 胞外铁 鉴别诊断 地中海贫血 有家族史 地区性比较明显 特殊面容 肝脾明显肿大 血涂片可见靶形细胞及有核红细胞 肺含铁血黄素沉着症 表现为发作性苍白 无力 咳嗽 痰中可见血 痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞 网织红细胞增高 X 线胸片肺野 中可见网点状阴影 铁粒幼细胞性贫血 骨髓涂片中细胞外铁明显增加 血清铁增加 总 铁结合力降低 用铁治疗无效 慢性感染性贫血 多呈小细胞正色素性贫血 血清铁和铁结合力皆降 低 骨髓中铁粒幼细胞增多 铁治疗无反应 铅中毒 红细胞中可见嗜碱性点彩 血清中铅含量增高 红细胞和尿 中原卜啉明显增加 答案答案 7 治疗原则 纠正饮食习惯 补充铁剂 铁元素 4 6 mg kg d 硫酸亚铁 25 mg kg d 补充维生素 C 医嘱 力蜚能 75 mg qd 维生素 C 0 1g tid 注意事项 铁剂于早餐前一小时顿服 既可减少对胃粘膜的刺激 又有利于吸 收 避免与大量牛奶或茶 咖啡同时服用 以免影响铁的吸收 综合评述综合评述 思考题思考题 1 如何观察铁剂治疗的疗效 答案 治疗后的效应可见于服用铁剂 12 24 小时后 细胞内含铁的酶开始恢复 烦躁等精神症状减轻 食欲增进等临床症状好转 36 48 小时后 骨髓出 现红细胞系统增生现象 网织红细胞于用药 48 96 小时后开始上升 4 11 日达高峰 此时血红蛋白迅速上升 一般于治疗 3 4 周后贫血被纠正 随着贫血纠正 临床症状逐渐消失 心脏杂音于 2 3 周后逐渐减轻 脾脏 逐渐缩小 2 缺铁通常经过哪几个阶段才发生贫血 答案 1 铁减少期 此阶段体内储存铁已减少 但供给红细胞合成血红蛋白的铁 尚未减少 2 红细胞生成缺铁期 此期储存铁进一步耗竭 红细胞生成所需的铁 亦不足 但循环中血红蛋白的量尚未减少 3 缺铁性贫血期 此期出现