2012最新大病历住院病历模板范文[1]

1 住院病历 姓 名 籍 贯 性 别 民 族 年 龄 入院日期 婚 姻 记录日期 职 业 病史陈述者 单位或住址 可靠程度 主诉 指促使患者就诊的主要症状 或体征 及其持续时间 现病史 既往史 否认高血压 冠心病史 否认肝炎 结核病史及其密切接触史 无手术史 外伤史及血制品输注史 无过敏史 预防接种按计划进行 个人史 无外地久居史 无血吸虫病疫水接触史 无地方病或传染病流行 区居住史 无毒物 粉尘及放射性物质接触史 生活较规律 缺乏体力活动等 不健康生活习惯 无冶游史 无性病史 月经及婚育史 月经初潮 岁 经期 天 周期 天 末次月经日期 经量中 等 无痛经 月经规律 适龄结婚 G2P2 育有1子1女 家庭和睦 配偶体检 子女体健 家族史 无其他家族性遗传病 传染病史 无冠心病早发家族史 无糖尿 病 高血压家族史 体格检查 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 mmHg 身高 体重 BMI 腰围 臀围 腰臀比 内分泌科要求 一般情况 发育正常 营养良好 体形正常 无急 慢性病容 自主体位 表 情自然 神志清楚 步入病房 查体合作 皮肤 粘膜色泽正常 湿度正常 弹性良好 未见水肿 出血点 皮疹 蜘蛛痣 皮下结节或肿块 粘膜溃疡及 疤痕 淋巴结 全身及局部浅表淋巴结未及肿大 头颅大小及形态正常 无异常包块 或凹陷 无压痛 头发色黑 分布均匀 眼 眉毛分布均匀 无稀疏脱落 眼 睑无水肿 无倒睫 眼球无异常凸出及凹陷 眼球运动正常 无震颤 结膜无 充血 无苍白 巩膜瓷白无黄染 角膜透明无白斑 双侧瞳孔等大等圆 直径 2mm 直接 间接对光反射存在 调节反射 辐辏反射存在 耳廓外形正常 外 耳道通畅 无异常分泌物 乳突无压痛 听力粗测正常 鼻外形正常 无鼻翼 扇动 鼻中隔居中 鼻腔通畅 无出血 无异常分泌物 鼻窦区无压痛无压痛 口唇无紫绀 粘膜粉红无溃疡 无缺齿龋齿义齿 牙龈无出血无溢脓 舌苔薄 白 伸舌居中无震颤 咽无充血 悬雍垂居中 扁桃体未见肿大 颈部对称 无包块 颈软无抵抗 未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张 气管居中 甲状腺 无肿大 未及结节 未闻及颈部血管杂音 胸廓对称 无畸形 局部隆起 凹 陷 压痛 胸壁无水肿 皮下气肿 肿块 无胸壁静脉怒张 双侧呼吸运动对 称 肋间隙正常 胸廓扩张度对称 语颤对称 无胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊 叩诊清音 肺下界在右锁中线第6肋间 双侧腋中线第8肋间 双侧肩胛 线第10肋间 肺下界移动度7厘米 听诊 双肺呼吸音清 未闻干湿罗音及哮鸣 音 语音传导对称 无增强或减弱 无胸膜摩擦音 心前区无异常搏动及隆起 未见明显心尖搏动 触诊 心尖搏动位于第五肋间左锁中线内 0 5cm 处 范围 1 5cm 无弥散 无 2 抬举样心尖搏动 各瓣膜区未及震颤 无心包摩擦感 心脏左右浊音界不大 左锁骨中线距正中线 7 5 厘米 心率 次 分 律齐 心音有力 A2 P2 未闻 及额外心音及心脏杂音 未闻及心包摩擦音 双侧桡动脉及足背动脉搏动对称 正常 脉搏 次 分 无交替脉 无水冲脉 无脉搏短绌 无奇脉 毛细血管搏 动征阴性 未闻及大血管枪击音 腹部平坦 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲张 无疤痕 无胃肠型及蠕动波 无疝 腹软无紧张 无异常包块 无压痛 反跳 痛 剑下肋下未触及肝 脾未及 胆囊未及 Morphy s 征阴性 肾未及 叩 诊 全腹叩鼓音 无肝 脾 肾区叩击痛 移动性浊音阴性 听诊 肠鸣音正 常 5 次 分 无气过水声 未闻腹部血管杂音 肛门 外生殖器 未查 脊柱外形正常无侧凸 各向活动度正常 无压痛 无直接 间接叩击痛 四肢 外形正常 各向活动度正常 肌力正常对称 肌张力正常 双侧无下肢静脉曲 张及水肿 浮髌试验阴性 无杵状指 趾 神经系统 腹壁浅反射存在 双侧肱 二头肌 肱三头肌及桡骨膜反射存在 双侧膝腱反射及跟腱反射存在 Brudzinski 征及 Kernig 征阴性 双侧 Babinski 征 Hoffmann 征 Gorden 征 及 Oppenheim 征阴性 专科检查 辅助检查 以上病史记录属实 患者或委托代理人签字 入院诊断 签名 3 姓名 性别 男 年龄 岁 民族 出生地 婚况 未婚 职业 单位 邮政编码 常住地址 入院时间 20 年 月 日 时 病史采集时间 20 年 月 日 时 病史陈述者 可靠程度 基本可靠 发病节气 主诉 反复发热 咳嗽5天 现病史 既往史 既往健康 否认水痘 麻疹 结核 肝炎病 史 个人史 母孕期健康 足月顺产 第一胎 出生时体重 身高不详 出生 时无窒息 缺氧史 无病理性黄疸 混合喂养 按时添加辅食 生长发育正常 智力正常 按时预防接种 过敏史 自诉清开灵过敏史 否认其他食物及药物过敏史 月经婚育史 家族史 父母健康 否认家族遗传病史 体 格 检 查 T 37 P 92次 分 R 20次 分 bp 整体状况 望神 神志清楚 精神疲倦 望色 正常面容 色泽偏白 望形 发育正常 营养一般 体型偏瘦 望态 体位正常 姿势自然 步态正常 声音 语言清晰 语言强弱适中 咳嗽 气味 无特殊气味 舌象 舌红 苔白 脉象 脉浮数 皮肤 粘膜及淋巴结 皮肤粘膜 皮肤粘膜无黄染 纹理 弹性等均正常 皮肤稍热 无汗 淋巴结 双颌下各可扪及花生米大小淋巴结 表面光滑 头面部 头颅 头颅正常无畸形 肿物 压痛 头发疏密 色泽 分布均正常 眼 眉毛 睫毛 眼睑 眼球正常 眼结膜轻微充血 巩膜无黄染 角膜 清晰 双瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反应灵敏 耳 耳廓正常无畸形 外耳道通畅 无异常分泌物 乳突无压痛 听力正 常 鼻 无畸形 鼻中隔居中 无穿孔 无鼻甲肥大或阻塞 无鼻腔异常分泌 物 副鼻窦无压痛 嗅觉正常 口腔 口唇红 无疱疹 皲裂 溃疡 牙齿正常 齿龈无出血或肿胀 口 腔粘膜无疱疹 出血 溃疡 咽充血 双侧扁桃体II0肿大 腭垂居中 颈部 形 对称 无异常肿块 4 态 无抵抗强直 压痛 活动无受限 气管 位置居中 甲状腺 无肿大或结节 颈脉 无异常搏动及杂音 颈静脉无怒张 无肝颈回流征 胸部 胸廓 外观对称 无畸形 肋间隙正常 无局部隆起 凹陷 压痛及叩击 痛 无水肿 皮下气肿 肿块 静脉无怒张及回流异常 乳房 大小正常 无红肿压痛 肺 呼吸正常 双侧呼吸活动度正常 语颤正常 双肺叩诊清音 肺肝浊 音界 肺下界 呼吸时肺下缘移动度均正常 双肺呼吸音清 双肺未闻及干湿 性啰音 语音传导无异常 无胸膜摩擦音 哮鸣音 心 心尖搏动位于第4 5肋间左锁骨中线内0 5cm 无负性心尖搏动及心前 区弥散性搏动 无震颤或摩擦感 心脏左右浊音界如右图 心脏搏动节律整 心率92次 分 心音正常 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 血管 动脉 桡动脉的频率 节律均规则正常 无奇脉 股动脉及肱动脉无抢击 音 周围血管 无毛细血管搏动征 无射枪音 无水冲脉 无动脉异常搏动 腹部 视诊 腹部对称 大小正常 呼吸运动正常 无膨隆 凹陷 无皮疹 色 素沉着 条纹 疤痕 脐疝 静脉曲张 胃肠蠕动波 触诊 腹部柔软 无压痛 反跳痛 不拒按 叩诊 鼓音 无移动性浊音和包块 听诊 肠鸣音正常 无气过水声 无血管杂音 肝脏 肋下未触及 肝区无压痛 胆囊 未触及 胆囊区无压痛 脾脏 未触及 脾区无压痛 肾脏 双肾无叩击痛 无腰酸痛 膀胱 未触及 输尿管无压痛点 二阴及排泄物 二阴 前后二阴正常 排泄物 未查 脊柱四肢 脊柱 生理曲度存在 无畸形 强直 叩压痛 运动度不受限 两侧肌肉 无紧张 压痛 四肢 肌力 肌张力均正常 无外伤 骨折 肌萎缩 关节无红肿 疼痛 压痛 积液 脱臼 活动度正常 无畸形 下肢无水肿 静脉曲张 指趾甲 指趾甲红润 光泽 形状正常 神经系统 感觉 痛觉 温度觉 触觉 音叉振动觉及关节位置觉都正常 运动 肌肉无紧张及萎缩 无瘫痪 无不正常的动作 共剂运动及步态正 常 浅反射 腹壁反射 跖反射正常 提睾反射和肛门反射未查 5 深反射 二 三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射及跟腱反射正常 病理反射 Hoffmann Babinski Gordon Chaddock Kernig 实验室检查 血分析 WBC 12 6x10e9 L GRAN 76 2 胸片示 双肺支气管感染 辨病辨证依据 四诊合参 本病当属祖国医学之 咳嗽 范畴 证属 风热型 缘患儿年 幼 肺气虚弱 为风热之邪所袭 邪闭肺络 肺气失于宣肃 腠理开合失度 可致发热 咳嗽 鼻咽为肺胃之门 感受风热之邪故见咽红 肺与脾密切相关 肺气受损则脾气亦虚 故见纳呆 胃失和降则呕吐 运化失常则大便烂 舌红 苔白 脉浮数均为外感风热之征