低钾血症的临床诊治.ppt

低钾血症的临床诊治 孙蝶宜宾市第一人民医院 钾的代谢 总量3500mmol 钾的代谢 多吃多排少吃少排不吃也排 低钾血症病因鉴别 一 胃肠道丢失1 长期严重呕吐 腹泻 特别是严重腹泻腹泻物含钾较多 约50 100mmol L虽伴酸中毒 仍可出现低钾血症2 长期使用泻药3 胃肠液引流4 摄入不足当病人不能进食或少饮食超过2周以上 在静脉补液中又未能充分补钾时 容易引起钾缺乏 二 钾分布异常1 碱中毒2 快速的细胞生长在大细胞性贫血的治疗过程中3 低钾血症性周期性麻痹常染色体显性遗传性疾病特点为周期发作的 肢体呈弛缓性瘫痪 同时血钾降低 常 3 0mmol L 每次发作迅速 且于短期内痊愈4 甲状腺功能亢进症 特别是甲亢毒症发作5 胰岛素治疗6 钡餐钡剂阻滞骨骼肌的钾通道 故钾由细胞内释出障碍而可诱发低钾血症 低钾血症病因鉴别 低钾血症病因 简单概括起来 上述低血钾的原因无非 低摄 高排 内转移 三个方面 低摄 由于钾离子 不吃也排 的特性 摄入不足必定会导致低钾 高排 持续的腹泻 呕吐 胃肠减压等导致大量钾的丢失 同时 低钾血症还是代谢性碱中毒的并发结果 除此之外 使用甘露醇 呋塞米等脱水剂 顺铂或两性霉素B等药物也可导致低钾 细胞 内转移 一般发生于糖尿病患者 补充胰岛素后可迅速出现严重低钾血症 尤其是合并有酮症酸中毒时 三 低血钾高血压综合征1 原发性醛固酮增多症2 继发性醛固酮增多症恶性高血压和肾血管性高血压伴有水肿的继发性醛固酮增多症 如肾病综合征 肝硬化腹水 心力衰竭等3 皮质醇增多症4 肾素瘤5 Liddle综合征全身性遗传性Na转运异常的一部分 肾小管Na重吸收增加高血压 低血K 代谢性碱中毒 血尿中醛固酮不高 低钾血症病因鉴别 低钾血症病因鉴别 低钾血症病因鉴别 四 肾小管酸中毒高氯性代谢性酸中毒 远端型近端型混合型高钾血症型I型II型III型IV型血清Cl 血浆HCO3 血浆pH可有 可有 可有 可有 血K正常或 正常或 正常或 常有 FEHCO3 3 5 一般 5 5 10 1 5 U BPCO2 20 20 20 20 mmHg 低钾血症的界定 低钾血症的临床表现 血清钾2 5mmol L很少发生症状 2mmol L肌无力 软瘫心电图出现异常早早期出现心率增快 房性或室性期前收缩ST段降低 T波平坦 倒置 u波出现 T波与u波相连成驼峰状出现多源性室性早搏或室性心动过速 严重者心室扑动或颤动 心跳骤停 导致阿斯综合征 低钾血症的临床表现 低钾血症的心电图表现 低钾血症的心电图表现 低钾血症的心电图表现 低钾血症的治疗原则 原发病 要纠正 积极寻找低血钾的原因治疗原发病 补钾的原则 1 尽量口服补钾2 禁止静脉推注钾3 见尿补钾4 限制补钾总量5 控制补液中钾浓度6 滴速勿快 不宜超过60 80 滴 或补钾浓度不宜超过1 5 3 0g h 一 口服血钾 1 能口服尽量口服补钾 不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾 口服补钾可以说是直接 最安全且简单易行 在肠道吸收率可达90 一般来说对于轻型低钾血症的患者 预防性用药都可以选择口服补钾 但口服补钾也有不足之处 对消化道黏膜有刺激作用 服用后可出现恶心 呕吐 上腹部不适等不良反应 甚至导致消化性溃疡及出血 所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史 2 常选用10 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服 对不能口服者可经胃管注入 口服时 氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂 服用时 应该溶于果汁或者牛奶内 温水等 减少对胃肠的刺激 很多时候 由于补液速度和心衰等原因 口服补钾的效果比静脉还要明显 一 口服血钾 2 常选用10 氯化钾溶液或氯化钾缓释片口服 对不能口服者可经胃管注入 口服时 氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂 服用时 应该溶于果汁或者牛奶内 温水等 减少对胃肠的刺激 很多时候 由于补液速度和心衰等原因 口服补钾的效果比静脉明3 氯化钾缓释片1g口服 3次 日 氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激 并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度 避免高钾血症 4 肾小管酸中毒 因高氯性酸中毒 可选择枸橼酸钾 温开水冲服 每次1 包 3次 日 二 严禁静脉推钾 10 氯化钾溶液应稀释后经静脉滴注 严禁直接静脉注射 以免血钾突然升高 导致心脏骤停 三 见尿补钾 1 尿是反映肾功能及微循环的一个较为灵敏的指标 见尿补钾 是为了平衡体内电解质 生理情况下是保钠排钾的 钾是在肾脏排泄的 如果肾脏功能不好 没有排尿 补钾会造成高血钾症 后果不易纠正 尿中含有大量钾离子 所以 需要在看到排尿后 适当补充钾离子 2 以尿量超过40mL h或500mL d方可补钾 四 补钾总量 补钾3 6 9 轻度缺钾 3 0mmol L 一天额外补充氯化钾3g 中度缺钾 2 5 3 0mmol L 一天额外补充氯化钾6g 重度缺钾 2 5mmol L 一天额外补充氯化钾9g 注意 这里说的是额外 也就是说如果病人无法进食 还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g 补钾总量不宜超过200mmol 相当于氯化钾15 g d 四 控制补液中钾浓度 1 静脉补钾浓度0 3 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度 每1000mL的液体含钾不宜超过40mmol L 即1000mL液体加氯化钾不宜超过3g 验证一下40mmol乘以氯化钾的分子量74 5等于3g氯化钾 所以1000mL的液体氯化钾不能超过3g 是长期共识 完全正确 一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池 这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停 由常规静滴速度不可能很快 0 3 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度 2 补钾不等于补氯化钾注意的是1g的钾 1 39mol 和1g的氯化钾 1 74 5mol 所含的钾不一样 1g的氯化钾含钾0 53g 正常人每日生理一般钾需要量3g 75mmol 用氯化钾来补大概要10 KCl60ml 补钾和补氯化钾不是一回事 K的分子量39 KCl的分子量74 5 100mmol的钾和100mmol的氯化钾所含的K一样都是3 9克 四 控制补液中钾浓度 3 微量泵补钾近年来由于微量泵补钾的出现 规定补钾浓度出现了瓶颈 实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度 因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的 第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限 而对补钾速度做出严格限制 静脉内补钾通常不超过10 20mmol h 若超过10mmol h 需进行心电监护 也就是说每小时补氯化钾0 75g需要心电监护 每小时补氯化钾极量3g 输液泵补钾 输液泵补钾的方法可分为三个级别 1 10 KCl15mL微量泵加入35mL液体 小于8mL h 优点 安全 大静脉即可 补液量小 但补钾量不多 2 药物配置和用量不变 泵入速度提升为8 20mL h 优缺点 相对比较安全 同时提高了补钾速度 但对血管的刺激性加大 故一般需要中心静脉 必要时心电监护 3 10 KCl30mL微量泵加入20mL液体 10 50mL h泵入 需要注意的是 氯化钾已达到0 74g h 3g h 极量 必须进行心电监护 每小时测血气 每小时测电解质 准备相关抢救药品备用 如何调整微量泵补钾 1 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题 也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象 这时就会出现针头回血和凝血堵塞 在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水 才能保持输液通畅 2 微量泵速度3mL h时候 基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水 3 微量泵速度从0 1mL h到99 9mL h的波动范围 从机械学原理上看如每次调0 1mL h的微调是不准的 至少要0 5mL h级别调整才能保证准确性 1 5mL h调整级别是比较科学的 这个在我们临床液体配置上就有技巧了 泵 走深静脉或PICC血管通路 可有效克服 解决问题静脉炎及疼痛的发生 微量泵静脉推注补钾 还有在不增加液体量的情况下 高浓度匀速进入体内 不会增加心脏负担 避免大量突然输入高浓度钾导致高钾血症危险的优势 微量泵补钾 1 微泵静脉补钾速度均匀 药量准确 能保持最佳有效血药浓度 同时可以减少补液量 2 最适合心功能不全 是抢救心功能不全 合并严重低钾血症的最佳途径 3 缺点是引起高钾血症风险最大 随之的注意事项也较多 最易疏忽的地方是 一定要注意选择质量好点的输液泵 否则万一一下泵入过多氯化钾 可引起心脏骤停 由于氯化钾是属于高渗漏性及阳离子溶液 PH值为5 渗透压为800mmos L 是化学性 刺激性强的药物 氯化钾静脉滴注引起疼痛的原因 一般来说有二个方面 1 药物本身的刺激性 静脉补钾时如钾离子浓度过高 K 对血管壁上神经纤维细胞有刺激作用 会导致内皮细胞肿胀 血管痉挛 形成静脉炎 最终导致静脉血栓形成 由于局部高浓度K 离子的刺激 患者的痛感强烈 2 与个体的疼痛神经敏感性有关 静脉补钾为什么会疼痛 低钾血症所致静脉炎 一般来说 除ICU以外 基本上外周静脉补钾都使用0 3 的氯化钾溶液 至于静脉通路的选择 补钾浓度0 3 时应考虑应用中心静脉 以防高浓度钾对静脉的刺激造成疼痛和外周静脉炎 用注射泵静脉泵入补钾必须是经中心静脉泵入 而且要掌握好量和速度 静脉补钾选择外周静脉还是中心静脉 含钾高的食物 含钾丰富的食物主要集中在三大类 1 菌