神经重症患者急性胃肠损伤的处理

神经重症患者急性胃肠损伤,Acute gastrointestinal injury in nerve intensive care patients,急性胃肠功能损伤AGI,定义,分级,表现,处理,2012年欧洲危重病学会（ESICM）欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南,急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI),定义：危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍：是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状(腹泻、呕吐等)和诊断(胃肠炎等)，对于重症患者，建议应用“急性胃肠损伤”这一概念。原发性AGI:胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致(首次打击)。继发性AGI:是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤(二次打击)。神经重症患者胃肠损伤的通常是继发性损害。,神经重症患者继发胃肠功能损伤,胃肠道神经生理学基础为脑一肠轴，其在调节胃肠道的运动、分泌、血液与电解质转运等发挥重要作用。脑梗死抑制胃肠蠕动，表现为下消化道麻痹，进而引起肠管炎症水肿，抑或存在肠道菌群易位可能，出现神经源性胃肠功能紊乱。,急性胃肠功能损伤表现,1)呕吐与返流：任何可视的胃内容物反流，无论呕吐物量的多少。2)胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml。3)腹泻：每天3次以上稀水样便，且便量200250g/d（或250ml/d）4)消化道出血：任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。5)下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）：在没有机械性梗阻的情况下，至少3天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失。,6)异常肠鸣音：减弱、消失或者亢进。7)肠管扩张：腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm。8)喂养不耐受综合征：连续肠内营养72h未达到20kcal/(kg.d)的营养需求目标，或者由于任何临床原因需要终止肠内营养的。9)腹腔内高压：是指至少两次测量腹腔内压（IAP）12mmHg，两次测量时间间隔1-6h。10)腹腔间隔室综合征：是指腹腔内压持续升高大于20mmHg,并发生新的器官功能障碍,急性胃肠功能损伤表现,急性胃肠功能损伤分级及处理,存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素：有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。,整体情况在逐渐改善，除了静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施。 建议损伤后2448 h尽早给予肠内营养(grade lB)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)(grade 1C)。,AGI 级,处理,急性胃肠功能损伤分级及处理,胃肠功能障碍：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。还没能影响患者的全身情况。,腹腔内高压的治疗(grade lD)；恢复胃肠道功能如应用促动力药物(grade 1C)；给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养(grade 2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(grade 2D)。,AGI 级,处理,急性胃肠功能损伤分级及处理,胃肠功能衰竭：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善。大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张,监测和处理腹腔内高压(grade 1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(grade 1c)。避免给予早期的肠外营养(住ICU前7 d)以降低院内感染发生率(grade 2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养。,AGI 级,处理,急性胃肠功能损伤分级及处理,胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍：AGI发展成为直接危及生命的因素，并伴有MODS和休克。,保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)。,AGI 级,处理,欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南,AGI 的定义、分级、处理,1、缺乏客观检测指标2、AGl分级比较复杂、笼统，对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述。,中华医学会第十八次全国神经病学学术会议论文汇编,结果：45岁以下患者合并AGI的发生率及死亡率低于45岁以上的患者，1周内重症脑血管病合并AGI的患者与未发生AGI 患者的预后有统计学意义（ P=0.05）,而脑