体检中心质量控制标准

体检中心质量控制标准体检中心质量控制标准 健康体检质量控制标准 试行 为了加强医疗机构健康体检质量管理 建立和完善健康体检质量管理和质量控 制体系 规范健康体检工作 对健康体检工作质量进行科学 正确的评估 提 高我市健康体检质量和服务水平 特制定健康体检质量控制标准 一 资源配置 必备条件 1 场地及建筑 有相对独立的体检场所及候检场所 建筑总面积不少于 400 平方米 每个独 立的检查室使用面积不少于 6 平方米 2 人员结构及资质 1 至少有 2 名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职 从事主检工作 2 每个检查科室至少具有 1 名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师 3 从事体检工作的医师必需具有医师执业证书 医师资格证书 并在当地卫 生局注册 医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书 护士具有有效 的执业证书 4 至少具有 10 名注册护士 5 至少具有 1 名健康管理师 3 专业设置 至少设有内科 外科 妇科 眼科 耳鼻喉科 口腔科 超声科 放射科 检验科及心电图检查室 4 执业许可 具有卫生行政部门颁发的 健康体检 执业许可 二 质控管理 1 有健全的健康体检工作制度 岗位职责 工作流程 标准操作规程等 并装 订成册 2 有专 兼 职工作人员负责质量管理工作 处理各种纠纷 投诉 缺陷 3 定期进行质量检查 定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计 分析 定 期召开质控会议 对存在问题进行分析 讨论 提出整改措施 督促各项问题 整改落实 并有记录 4 及时上报医疗安全不良事件 并有记录 5 建立漏诊 误诊登记 及时采取补治措施进行相应补救 并有记录 6 建立单位 科间和个人反馈意见登记 并及时处理 反馈意见及处理意见记 录真实 三 服务体系 1 体检套餐设置合理 体检项目价格严格按照国家物价标准执行 2 设有体检中心布局图 体检流程图 健康宣教内容等 方便受检者进行体检 3 体检服务流程规范 能对受检者进行有效的分流 有基本的便民设施 4 发放客户意见征求表 及时处理并回复客户提出的合理意见 体检单位或个 人对体检工作的满意度 95 四 安全管理 1 具备完善的各类应急预案 2 抢救设备齐备 完好 处于应急状态 应定期检查并有记录 抢救药品齐备 处于有效期 应定期检查并有记录 3 体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范 在体检中能够有效保护受检者隐 私 五 仪器设备管理 1 具有符合开展健康体检要求的仪器设备 设备计量管理符合相关要求 医疗 器械 消耗品的购置和使用符合国家相关规定 2 有专人对各种仪器设备进行定期校正及维护 并有记录 六 信息化管理 1 具有并应用信息化健康体检系统 2 配备专 兼 职信息系统维护人员 有信息化管理制度及网络安全预案 七 体检报告质量管理 1 体检报告及时 完整 规范 准确 体检报告至少含有个人基本信息 各科 体格检查记录 实验室检查报告 医学影像学检查报告 一些特殊检查报告 体检小结及疾病解释等内容 八 疾病通知 危急值报告及传染病报告管理 1 设有专人负责疾病通知 危急值报告及传染病报告 2 对高危异常检查结果及时登记 通知 追踪诊治结果 并有随访记录 3 及时上报传染病 传染病上报符合国家相关规定 九 健康管理 1 开展健康管理工作 建立健康档案 2 开展健康咨询和健康教育讲座 健康干预措施合理 十 医院感染管理 1 设有专 兼 职人员负责医院感染管理工作 有相关工作记录及改进措施 2 院感报告 医疗废物管理 污水管理 清洁消毒隔离 职业暴露防护 医务 人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度 3 工作人员院感知识知晓情况 包括医院感染的定义 医院感染的报告 标准 预防 手卫生 手套 口罩的正确使用 锐器伤后的紧急处理方法 消毒 灭 菌等 十一 实验室质量管理 1 检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书 遵照实施并记录 2 检验项目符合卫计委 医疗机构临床检验项目目录 2013 年版 范围 3 检验设备有定期校准 保养 维修等制度和相关记录 实验室环境能够保证 检验设备正常运行 4 检验科布局合理 实验区和非实验区标识清晰 实验区有生物安全标识 有 效通风 5 开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动 6 有生物安全管理程序 制定并落实样本管理制度 十二 影像质量管理 1 具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行 至少包括设备定期 检测制度 胶片质量评估制度 诊断质量评估制度 影像资料自查 互查制度 并有执行记录 2 放射科相关资质符合要求 3 具有放射卫生防护管理制度 包括医用射线装置使用 检修与维护制度 受 检者防护制度 放射设备安全操作规程 并有相关记录 4 提供规范的医学影像诊断报告 有审核制度 5 放射检查项目设置合理 严格按照 卫生部办公厅关于规范健康体检应用放 射检查技术的通知 卫办监督发 2012 148 号 执行 十三 继续教育 科研课题 科研论文管理 1 医护人员继续教育培训 考核符合相关规定 2 申报科研课题 撰写科研论文 为当地卫计委制定决策提供帮助 附件 重庆市健康体检质量考核评分表重庆市健康体检质量考核评分表 考核单位 时间 年 月 日 检查者 总得分 考考 核核 内内 容容 及及 分分 值值 考核评价内容考核评价内容 检查检查 方法方法 评分评分 标准标准 扣扣 分分 及及 理理 由由 得得 分分 1 场地及建筑 1 有相对独立的体检场所及候检场所 2 分 2 建筑总面积不少于 400 平方米 每个独立的检查室 使用面积不少于 6 平方米 3 分 现场 查看 健康 体检 场所 不是 相对 独立 不合 格 扣 2 分 建筑 面积 或使 用面 积低 于基 本标 准低 限为 不合 格 并扣 3 分 一 资 源 配 置 必 备 条 件 2 0 分 2 人员结构及资质 1 至少有 2 名内科或外科副高及以上专业技术职务任 职资格的执业医师专职从事主检工作 2 分 2 每个检查科室至少具有 1 名中级及以上专业技术职 务任职资格的执业医师 1 分 3 从事体检工作的医师必需具有医师执业证书 医师 资格证书 并在当地卫生局注册 医技人员具有专业技术 抽查 相关 岗位 人员 医 师执 业证 发现 无资 质 非卫 技人 员执 业 资格证书及相关的上岗证书 护士具有有效的执业证书 3 分 4 至少具有 10 名注册护士 1 分 5 至少具有 1 名健康管理师 1 分 书 医 师资 格证 书 等复 印件 心电 图需 要心 内科 或影 像专 业医 师出 报告 特殊 岗位 需持 证上 岗 无本 机构 注册 证书 不合 格 并扣 相应 分值 3 专业设置 至少设有内科 外科 妇科 眼科 耳鼻 喉科 口腔科 超声科 放射科 检验科及心电图检查室 3 分 现场 查看 必设 诊疗 科目 不齐 全为 不合 格 并扣 3 分 4 执业许可 具有卫生行政部门颁发的 健康体检 执 业许可 4 分 现场 查看 无卫 生行 政部 门颁 发的 健 康体 检 执业 许可 不合 格 并扣 4 分 1 有健康体检工作制度 岗位职责 工作流程 标准操 作规程等 8 分 每缺 少一 种资 料扣 2 分 2 设有质量与安全管理小组 有专 兼 职人员负责质 量管理工作 处理各种纠纷 投诉 缺陷 有记录 5 分 无质 量与 安全 管理 组织 不得 分 无相 关工 作记 录扣 3 分 3 定期进行质量检查 有记录 定期对医疗缺陷进行统 计 分析 3 分 未定 期进 行质 量检 查扣 2 分 无医 疗缺 陷统 计 分析 扣 1 分 二 质 量 控 制 管 理 3 0 分 4 定期召开质控工作会议 对科室存在问题进行分析 讨论 提出整改措施 督促各项问题整改落实 并有记录 5 分 现场 查看 相关 资料 并抽 查相 关记 录 未定 期召 开质 控工 作会 议或 无记 录扣 5 分 未对 存在 问题 分析 讨论 提出 整改 措施 扣 3 分 5 建立漏诊 误诊登记 及时采取补治措施进行相应补 救 并有记录 2 分 无相 关记 录扣 2 分 6 建立单位 科间和个人反馈意见登记 并及时处理 反馈意见及处理意见记录真实 5 分 无相 关记 录扣 5 分 7 及时上报医疗安全不良事件 并有记录 2 分 未及 时上 报医 疗安 全不 良事 件或 未记 录扣 2 分 1 体检套餐设置合理 体检项目价格严格按照国家物价 标准执行 2 分 体检 套餐 设置 不合 理扣 1 分 体检 项目 价格 未严 格按 照国 家物 价标 准执 行扣 1 分 三 服 务 体 系 8 分 2 设有体检中心布局图 体检流程图 健康宣教内容 方便受检者进行体检 2 分 现场 查看 并抽 查相 关记 录 无体 检中 心布 局图 体检 流程 图 健康 宣教 内容 扣 2 分 3 体检服务流程规范 能对受检者进行有效的分流 2 分 服务 流程 不规 范扣 2 分 4 有基本的便民设施 1 分 无基 本的 便民 设施 扣 1 分 5 发放客户意见征求表 及时处理并回复客户提出的合 理意见 体检单位或个人对体检工作的满意度 95 1 分 未发 放客 户意 见征 求表 或未 及时 处理 并回 复客 户提 出的 合理 意见 扣 1 分 1 具备完善的各类应急预案 2 分 无各 类应 急预 案扣 2 分 四 安 全 管 理 6 2 抢救设备齐备 完好 处于应急状态 应定期检查并 有记录 抢救药品齐备处于有效期 应定期检查并有记录 2 分 现场 查看 并抽 查相 关记 录 抢救 设备 抢救 药品 不齐 备扣 1 分 无定 期检 查记 录扣 1 分 分 3 体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范 在体检中 能够有效保护受检者隐私 2 分 体检 医师 未严 格执 行各 项诊 疗技 术操 作规 范扣 2 分 1 具有符合开展健康体检要求的仪器设备 设备计量管 理符合相关要求 医疗器械 消耗品的购置和使用符合国 家相关规定 2 分 无健 康体 检要 求的 仪器 设备 扣 1 分 仪器 购置 和使 用不 符合 国家 相关 规定 扣 1 分 五 仪 器 设 备 管 理 4 分 2 各种体检设备定期校正及维护 有记录 2 分 现场 查看 并抽 查相 关记 录 无相 关记 录扣 2 分 六 信 息 1 具有并应用信息化健康体检系统 1 分 现场 无信 息化 健康 体检 系统 扣 1 分 化 管 理 2 分 2 配备专 兼 职信息系统维护人员 有信息化管理制 度及网络安全预案 1 分 查看 未配 备专 兼 职信 息系 统维 护人 员 无信 息化 管理 制度 及网 络安 全预 案扣 1 分 七 体 检 报 告 质 量 管 理 3 分 体检报告及时 完整 规范 准确 体检报告至少含有个 人基本信息 各科体格检查记录 实验室检查报告 医学 影像学检查报告 一些特殊检查报告 体检小结及疾病解 释等内容 3 分 现场 抽查 3 份 体检 报告 体检 报告 资料 不全 或不 规范 扣 3 分 八 疾 病 通 知 危 急 值 报 告 1 设有专人负责疾病通知 危急值报告 传染病报告 1 分 现场 查看 并抽 查相 关记 录 无专 人负 责疾 病通 知 危急 值报 告 传染 病报 告扣 1 分 2 对高危异常检查结果及时登记 通知 追踪诊治结果 并有随访记录 3 分 无高 危异 常检 查结 果登 记 通知 随访 记录 扣 3 分 及 传 染 病 报 告 管 理 5 分 3 及时上报传染病 传染病上报符合国家相关规定 1 分 传染 病上 报不 符合 国家 相关 规定 扣 1 分 1 建立健康档案 1 分 未建 立健 康档 案扣 1 分 九 健 康 管 理 3 分 2 开展健康咨询 健康教育讲座 有记录 2 分 查看 相关 资料 未开 展健 康咨 询 健康 教育 讲座 或无 相关 记录 扣 2 分 十 医 院 感 染 1 设有专 兼 职人员负责医院感染管理工作 有相关 工作记录及改进措施 2 分 现场 无相 关工 作记 录及 改进 措施 扣 2 分 2 院感报告 医疗废物管理 污水管理 清洁消毒隔离 职业暴露防护 医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管 理等需严格遵守相应管理制度 2 分 无相 关制 度扣 1 分 未严 格执 行相 关制 度扣 1 分 控 制 6 分 3 工作人员院感知识知晓情况 包括医院感染的定义 医院感染的报告 标准预防 手卫生 手套 口罩的正确 使用 锐器伤后的紧急处理方法等 2 分 抽查 并查 看相 关记 录 根据 抽查 情况 扣分 1 检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书 遵照 实施并记录 1 分 检验 科无 质量 管理 制度 及检 验项 目作 业指 导书 或未 遵照 实施 扣 1 分 十 一 实 验 室 质 量 管 理 6 分 2 检验项目符合卫计委 医疗机构临床检验项目目录 2013 年版 范围 1 分 现场 查看 并抽 查相 关记 录 检验 项目 不符 合卫 计委 医 疗机 构临 床检 验项 目目 录 20 13 年 版 范围 扣 1 分 3 检验设备有定期校准 保养 维修等制度和相关记录 实验室环境能够保证检验设备正常运行 1 分 无相 关制 度及 记录 扣 1 分 4 检验科布局合理