封存病历的注意事项病历是重要的法律证据

封存病历的注意事项 病历是重要的法律证据 目前 医疗机构 在应对医疗诉讼过程中 能够在举证期限内向法院提交原始病历和 申请医疗事故技术鉴定 但对于在提交这些证据之前如何固定证据 即对依法封存病历的具体把握仍不到位 是需要注意的问题 病历封存前必须复印备份 医疗事故处理条例 规定 发生医疗事故争议时 死亡病 例讨论记录 疑难病例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封 封存的病历资 料可以是复印件 由医疗机构保管 但在实践中 有时因患方坚持 封存病历原件 医方坚持封存复印件而产生矛盾 实际上 医疗机构封存病历原件还是复印件 各有利弊 封存 原件可以打消患方的疑虑 不会有遗漏复印的情况 封存复印件不 用担心不按时启封而影响病历归档 但这一环节需要注意的问题是 医院在封存病历原件前 一定要清楚地复印一份病历备用 以防误 入一些患方代理人的陷阱 有这样的例子 有些患方代理人在医疗机构快下班的时间来要 求封存病历原件 并建议说考虑马上下班了 先把病历原件临时封 存好 明天再来开封让医院复印备份 但第二天却见不到他们的踪 影 由于没有病历 医院应对医疗纠纷处理非常被动 所以 医院 对患方封存病历申请 无论多晚都应复印好备用病历后 再封存病 历原件 病历封存须写明具体时间 对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历 而抢救工作 一结束 患方就要求封存病历的纠纷争议 医院通常采用先据实补 记病历 然后再封存的做法 但在实践中 患方对这样处理的病历 往往坚信是伪造的 甚至在封存笔录上对此作出标记 对待这样的 问题 医疗机构需要将病历补记及封存的时间写得越具体越好 因 为 这个时间就具有十分重要的证据意义 根据 病历书写基本规范 第九条规定 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据 实补记 并加以注明 这时的补记是符合 病历书写基本规范 的 只要是在抢救结束后 6 小时内补记的即可 病历复印件须完整封存 在诉讼实践中 复印的病历出问题的几率更高一些 所以 医 院复印病历时需要注意 1 凡是有字的内容都要复印 包括病历的背 面 2 复印的内容一定要清楚 3 最好由医务科工作人员完成 不 要让护理员或护工去复印 医疗机构不能单独启封病历 根据 条例 的规定 封存病历的启封也需要医患双方在场 现实中 有些医疗机构在封存病历的笔录上注明 从封存此病历 之日起半年 或者一年 期满时 患方封存人员应到医院共同启封 否则 医院有权单独启封 实际上 封存病历到时间后 医疗机构 是没有权利单独启封的 对此 有人说医疗损害赔偿纠纷案件诉讼时效是一年 满一年 后就可以启封病历 实际则不然 按照最高人民法院 民事案件案 由的规定 医疗纠纷案件的案由有两个 即医疗损害赔偿纠纷和医 疗服务合同纠纷 前者的诉讼时效为一年 后者为两年 选择案由 起诉是患方的权利 医疗机构无权干涉 如果封存病历满一年后 医方单独启封了病历 而患方以医疗服务合同为案由进行起诉时 医院将十分被动 需要强调的是 如果封存病历时过两年 患方还不来开封病历 医方仍不可以单独启封 民法通则 第一百三十九条规定 在诉 讼时效期间的最后六个月内 因不可抗力或者其他障碍不能行使请 求权的 诉讼时效中止 从中止时效的原因消除之日起 诉讼时效 期间继续计算 由于其中 不可抗力或者其他障碍 的具体时间 不好确定 医疗机构对封存的病历是复印件的 最好不要启封 从 理论上讲至少要保存 20 年 因为 民法通则 第一百三十七条规定 诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算 但从权 利被侵害之日起超过 20 年的 人民法院不予保护 对于封存件是原件的病历 如果两年以后确实需要启封 医疗 机构先要联系患方 如联系不上或患方不配合 医疗机构应通过公 正机关启封病历 申请公证机关介入的目的 是通过公证文书证明 医方联系患方的经过 结果以及医方启封病历的具体时间 同时在 公证人员在场的情况下复印一份病历 让公证机关予以封存 医疗 机构要对封存笔录妥善保管 封存笔录上的封存时间是计算诉讼时 效起点的重要依据 病历封存笔录非常重要 记载封存笔录的内容应包括 具体的 封存时间 封存地点 患者姓名 病案号 医方封存人员 患方封 存人员 患方联系电话 患方封存人员与患者的关系 患方封存人 员身份证号 封存件为病历原件还是复印件 封存件含有几次住院 病历及住院起止时间 其中 涉及患方的内容由患方封存人员自己 亲自书写并按手印 病历封存程序的相关法律规定 病历封存的程序 如果是病人本人应持本人有效身份证件到医 院的医政科或病案室直接要求封存病历 如果是被授权的人 应当 持病人的有效身份证件的复印件 并在复印件背后由病人亲笔写的 授权委托书 委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段 在某某医院的住院病历 如果是病人死亡 病人亲属应持病人的死 亡医学证明和身份证明 但更重要的户籍证明 证明申请人与病人 之间的亲属关系 医院才会接待 如果是病人死亡 病人亲属委托 他人复印和封存病历 除上述证明外 还应当持病人亲属身份证复 印件及其授权委托书 复印的病历应当编顺序页码 并由医院盖章 重要的病历内容 应由医院加盖确认章 其他病历可以是骑跨章 封存的病历应当在 信封的三条缝都贴上封条 封条最好选用较薄的纸 然后在封条上 签字 手印并注明封存日期 封存的内容 页数 并且将贴有封条 的封存件的外封做一个复印件 由医院盖章确认 如果病历没有封存 对病历的真实性的审查就比较困难了 当 然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定 另一方面病历是多相吻合的时 间逻辑体系 通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录 然后开医嘱和处方以及检查申请单 然后由护士执行医嘱并制作护 理记录 护理记录上执行医嘱的内容 执行人及执行的时间 并由 执行人签字 检验报告回来后要粘贴在病历中 病人出院时 医院 还要给病人一份住院收费的明细单 所有这些内容组成了一个逻辑 体系 如果医院篡改病历 很难做圆 有经验的律师总会找出破绽 什么是客观性病历和主观性病历 找法网 什么是病历 在医疗事故技术鉴定中 记录完备 详实的 病历是医学鉴定的基础资料 根据法规精神 区分客观性病历和主 观性病历对于公正鉴定优为重要 客观性病历是指记录患者症状 生命体征 病史的病历资料 指门 诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像 检查资料 特殊检查同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病 理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 根据 医疗事故处理条例 第十条规定 患者有权复制这些病历资 料 主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察 对病史的了解和掌 握进行的综合分析所做的记录 指的是死亡病历讨论记录 疑难病 例讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录等 根据 医疗事故处理条例 第十六条规定 发生医疗纠纷后 这部分病 历应当在医患双方在场的情况下封存和启封 但不许患者及家属查 阅 摘录及复印 主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断 治疗上 的分析意见 因个人的专业知识不同故因人而异 根据 医疗事故 处理条例 第十条 第十六条规定 这些病历不许患者复制 复印 但在医疗事故技术鉴定过程中 主观性病历作为提交给医学会的材 料之一供专家 鉴定委员考察医务人员的诊断治疗 护理思路时参 考 客观性病历是医疗事故技术鉴定以及民事诉讼的法定证据 对于这 一点是没有争议的 然主观性病历能否成为医疗事故技术鉴定和民 事讼的证据存在很大分歧 首先是主观病历客观性不够 它只是医 务人员的观点并且由医疗机构一方书写 在争议发生早期医务人员 能够更改 修正这些资料而患者一