慢性骨髓炎的分类及治疗策略

慢性骨髓炎的分类及治疗策略,骨病中心 冯峰,骨髓炎理论指导临床,骨髓炎作为临床骨科常见疑难疾病，近几年的研究成果取得不小成就。随着医学研究的进步，新理论的诞生，也为我们骨髓炎的治疗产生了许多有效的新技术。并经大量临床病例积累及总结获得良好效果。,骨髓炎治疗-理论指导临床,牵引再生理论滋生了外固定架骨搬移技术解决骨髓炎大段骨缺损；骨引导理论促进我们骨髓炎空腔内人工骨植入引导植骨再生；骨诱导分子理论让我们找到了BMP用于植骨诱导成活；实验观察到封闭负压状态肉芽组织血管再生能力增加，促进我们负压吸引技术的广泛应用于临床。,骨髓炎治疗-理论指导临床,以上成果给我们启发，提出两个问题神经引导理论下治疗脑外伤、脊髓损伤过程中发现再生骨明显增加，这能产生什么样的技术？恶性骨肿瘤手术几乎不感染，而感染后的肿瘤术后很少复发，肿瘤和感染两个因素之间介导了什么生理病理状态，能为我们攻克骨髓炎产生什么样的技术？,？,骨髓炎概念,骨髓炎是骨组织的一种感染性疾病，包括骨髓、骨皮质、骨膜及周围的软组织。,由化脓性细菌侵入骨组织引起的化脓性疾病。由化脓性细菌、病毒、螺旋体等引起骨组织的感染性疾病。,血源性感染 好发股骨、胫骨、肱骨、尺骨、桡骨等创伤性感染 好发胫骨、股骨、尺骨、肱骨、腓骨等蔓延性感染 好发指骨、趾骨、胫骨（濂疮）等医源性感染 多以胫骨手术、人工假体置换术后多见,骨髓炎的病因,骨髓炎的分类,血源性骨髓炎 急性血源（化脓）性骨髓炎、亚急性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎、慢性硬化性骨髓炎、布隆迪氏骨脓肿,医源性骨髓炎 手术感染创伤性骨髓炎 多数为慢性骨髓炎，多因交通事故，开放性手术引起,按致病微生物分类,绿脓杆菌性骨髓炎伤寒杆菌性骨髓炎厌氧菌性骨髓炎布氏杆菌性骨髓炎霉毒性骨髓炎,.,菌种变化,我们统计982000年1200例慢性骨髓炎标本 G+占26%， G-占74%。由高到低 依次为：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、表皮葡萄球菌、链球菌。,结论,骨髓炎的类型以发生重大变化 慢性创伤性骨髓炎远远高于血源性骨髓炎感染菌群G+下降、 G-上升常规抗生素对细菌耐药性较强,慢性骨髓炎的诊断及特点,诊断：病史长，反复发作，亚急性症状，肢体增粗不规则，皮肤色素沉着，死骨死腔窦道，10年以上易癌变。X线特点：病变广泛，骨端、骨干，病变部位密度增高，大量骨膜反应，髓腔变窄或消失，在密度增高影响中有骨破坏区，死骨，空洞。,创伤性骨髓炎的特点,全身症状轻炎症局限死骨仅限于碎骨块,感染折端，骨外露骨膜反应少，增生修复慢存在潜在组织坏死 (皮肤、肌肉、肌腱、骨膜、骨质)骨折，骨皮缺损，炎症同时存在治疗复杂,骨髓炎演变示意图,慢性骨髓炎的分类,临床骨髓炎的分类多参考Cierny和Mader等分类诊断标准。骨髓炎分类需要依据包括生理性指标和解剖性指标分类。,生理性指标分为3型,A型：患者对感染和手术治疗有正常的反应B型：患者身体受到损害，伤口愈合能力下降C型：患者在治疗后情况可能比未治疗时更差,解剖性指标分为4级,May等（1989）分类,型 胫骨和腓骨完整，承重稳定（未列图片）型 腓骨完整，胫骨连续但需要骨移植才能有结构上的支撑型 腓骨完整，胫骨缺损6cm型 腓骨完整，胫骨缺损6cm型 胫骨缺损6cm，腓骨骨折或失用,May等（1989）分类,CiernyMader 骨髓炎诊断标准（1985）-临床常用分类标准,根据骨的解剖结构和患者的生理状态将骨髓炎分为 4 级。数字代表骨的解剖学分型，字母代表患者的生理状态。 Stage-1 为髓内型 Stage-2 为皮质型（表浅型） Stage-3 为限局型 Stage- 4为弥散型A 型：患者生理功能正常，免疫及血液循环系统正常 B 型：全身或局部生理功能异常 C 型：全身情况差，预后不良,慢性骨髓炎治疗原则,病灶清除术在死骨分离明显，包壳骨连续（死骨栈桥）后进行手术彻底清除病灶（死骨、炎性组织）消灭死腔（肌瓣、抗生素珠链填塞）窦道不能一次关闭有效闭合冲洗有效抗生素应用,创伤性骨髓炎治疗原则,亚急性期以控制感染为主抗生素治疗以G-菌为主（药敏）手术尽量消灭死腔掌握取内固定物时机术后冲洗仍为有效方法引流充分不急于关闭伤口一期修复骨皮缺损必须以中药治疗为前提,刘X，男，33岁主诉：摔伤左小腿骨折术后伤口不愈1年。,案例分享-表浅型病例,术前X线片,术前CT,治疗策略,病灶清除术合并皮肤缺损者行皮瓣修复术,术后X线片,案例分享-髓内型病例,任xx，男，48岁左小腿疼痛活动后加重1年。,术前X线片,术前CT检查,治疗策略,1、病灶清除置管冲洗术2、开窗钻孔减压术3、病灶清除及抗生素硫酸钙填充术,术后X线片,案例分享-局限型病例,张xx，女，46岁右小腿骨折术后流脓反复发作1年。,术前X线片,术前CT,治疗策略,松质骨移植术抗生素珠链填充术肌辦或复合组织瓣填塞术置管冲洗术抗生素硫酸钙填充术抗生素磷酸钙填充术抗生素硫酸钙或磷酸钙混合髂骨一期植骨术,术后X线片,术后10个月,案例分享-弥漫型病例,常XX，男，42岁，主诉：摔伤右小腿骨折术后反复流脓不愈2年。,术前X线片,术前CT,治疗策略,Ilizarov技术（骨搬移技术）胫骨皮