无创呼吸机的临床应用2

无创呼吸机的临床应用孙广信呼吸内科2017-09,2017/12/14,主要内容,相关定义,无创呼吸机的操作步骤,不良反应及防治,撤机及成功的指征,终末处理,无创呼吸机的适应症及禁忌症,机械通气的概念,机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。,分 类,S6/S7VPAP II STVPAP III ST VPAP II ST-AVPAP III ST-A,无创通气的定义,无创通气（Non-invasive ventilation, NIV): 指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气.,种类,瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A,瑞思迈” 呼吸机 VPAP III ST-A,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),12 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气明显益处,非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管几率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,13 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床治疗益处,14 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创通气的临床治疗益处,15 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者,无创通气的适应证,无创通气的禁忌症,无创正压通气优缺点,优点维持气道屏障和防御功能避免有创通气的并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少机械通气相关肺炎发生痛苦小、易接受保留正常的生理功能,缺点不易密闭死腔大面部损伤腹胀不利于起到分泌物的引流加温加湿、FiO2调节不充分,NIPPV的临床思路,积极的常规治疗,NIPPV,有创机械通气,常规撤机,NIPPV辅助撤机,NIPPV撤机,12h后如无改善：PaCO2下降16%pH45mmHg，但 60-70mmHgSpO290%,23 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（三）、同患者充分交流,讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张） 叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530分钟！,24 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,无创呼吸机与病人的连接,25 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第二步-适应性连机,连机前准备,体位：半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩#开机，初始通气参数的设置： EPAP：最低位置，IPAP：68 cmH2O联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右,体 位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是坐位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,NIPPV的管路,一次性漏气接头,PEV（平台）呼气阀,静音漏气接头,NIPPV的管路,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加；一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增加；CO2潴留患者使用效果最佳,NIPPV的管路,单肢呼吸回路,30 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第二步-适应性连机,选择面罩：,鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask全面罩 Total Face Mask,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,NIPPV的连接方式,NIPPV的连接方式,38 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第三步-参数调节,逐渐增加IPAP 每次1-3cmH2O，最高不得超过30cmH2O 2-6min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量逐渐增加EPAP至4-7cmH2O IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大,NIPPV的参数调节,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,参数调节,IPAP（吸气正压水平）：相当于气道峰压（PIP）帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功从68cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。通常压力设置为：10-25cmH2O,参数调节,EPAP (呼气正压水平)：相当于呼气末正压（PEEP） 抵消内源性PEEP（PEEPi），防止持续过度充气增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS 515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即4-10 cmH2O，否则引起重复吸入，增加死腔量。,参数调节,RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，避免人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同时影响吸入气体的浓度；一般情况 ：0.1 秒；调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,参数调节,F(频率) :14-16次/分潮气量:8ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,模式调整-符号及意义,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,模 式,S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,CPAP:持续气道正压通气模式,CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP整个通气过程按照设定的目标压力水平工作主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿,病人吸气,S(自主呼吸模式):,ST(自主呼吸/时间控制),该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。医院中最为常用的无创模式,T(时间控制通气)：,完全依据机器的设定值进行工作使用的几率很小,NIPPV的模式比较,NIPPV的模式选择,首选 BiPAP S/T 其次 BiPAP S、T、PC、CPAP首选 PSVPEEP 其次 PC-SIMV PSVPEEP PC-A/CPEEP,52 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第四步-上机后的监测,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性人机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流 如何交流？,人机同步是有效治疗的关键,减少了呼吸的困难加强了呼吸舒适度提高了患者的顺应性及睡眠质量人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面因素影响,使用无创呼吸机的监测,生命体征呼吸功能；血气；血流动力学监测其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足时有意义。）心电图颅内压气道温度,55 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,上机后的监测,通气效果判断:,呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失 / 减少 调节EPAP可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,56 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,上机后的监测,治疗无效的常见原因:,患者不能耐受病人的适应症不够通气模式不适合 IPAP、EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏排痰不畅 误吸漏气过多血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功 能等过差,调整还是中止,57 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,中止无创通气的参考标准,通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40cmH2O鼻/面罩：硅胶材料，组织相容性好 面膜与颜面、鼻部软性吻合 皮肤损伤小，依从性好 应用溃疡贴治疗鼻、面部压迫伤,常见不良反应及防治方法,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,常见不良反应及防治方法,恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%）：给金霉素软膏或百多绑涂擦3次/天；,护理措施,胃肠胀气（人机不协调2%）：正确呼吸、胃肠减压或肛管排气口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：23次/天；饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；管道护理：48H更换