肝胆外科手术记录

wipple 术手术记录 麻醉达成后 取平卧位 常规消毒铺巾 取上腹屋顶状切口 长约 25cm 逐层打开皮 肤 皮下各层 进入腹腔 探查见 胆总管下端 胰头部可扪及直径约 2cm 大小肿块 质 硬 肝动脉旁一直径约 1cm 大小的肿大淋巴结 无腹水 大网膜 肠系膜后腹膜未见明 显结节 余脏器未见明显异常 决定行胰头十二指肠切除 child 重建术 胆囊切除术 空肠 造瘘术 游离胆囊管 胆囊血管 钳夹 切断 结扎胆囊管及胆囊血管 切除胆囊 游离 胆总管 切除肝动脉旁肿大淋巴结 胆总管上段予以离断 备胆肠吻合用 剪开十二指肠 降部外侧腹膜 暴露胰头及十二指肠降部 钳夹 切断 结扎大网膜 游离远端胃周组织 切除远端近二分之一胃及大网膜 切除近端胃前壁肿块 近端胃残端备胃空肠吻合用 充 分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部 钳夹 切断胰头 部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约 15cm 肠管 远端肠管残端备胰肠吻合用 胰腺断面仔细止血 避开结肠系膜根部血管弓 剪洞 上拉远端空肠 找出胰管 放置胰管 然后胰头 远端空肠行端侧吻合 距胰肠吻 合口 5cm 处行胆肠吻合 上拉远端空肠 距胰肠吻合口 45cm 处行胃空肠吻合 缝闭肠系膜 根部裂孔 固定远端空肠 距胃空肠吻合 15cm 放置 固定空肠造瘘管 冲洗腹腔 查无渗 出血 清点器械 敷料无误 胆肠吻合 胰肠吻合放置腹腔引流管 逐层关腹 手术顺利 术中麻醉满意 血压平稳 出血约 800ml 补液 7100ml 术后安返 手术切除之标本送病 理 胆管中段癌根治术手术记录 麻醉成功后 患者取平卧位 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口约 25cm 进腹 见胆总 管中段有约 2 3cm 肿块 与右肝动脉及胆囊管浸润生长 胆囊三角解剖欠清 胆囊大小约 6 5 4cm 内含 0 6cm 结石十余枚 右肝动脉位于胆总管前方 肿块质硬 考虑为胆总管中段 癌 决定做胆总管癌根治术 距肿块下缘约 3cm 游离胆总管 在此钳夹切断胆总管 远端缝合 肝 总动脉旁有一枚 2cm 淋巴结 质脆 予仔细游离之 并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除 仔 细分离右肝动脉及肿块 使右肝动脉游离 右肝动脉上方肝总管扩张 约 2cm 由胆囊底部用 电刀将胆囊从胆囊床游离 解剖胆囊三角 钳夹切断胆囊动脉 残端 2 丝线结扎 分离肿块与 门静脉 距离肿块上缘约 2cm 钳夹切断肝总管 此处位于左右肝总管分叉处约 1c m 切除 肿块与胆囊 并送冰冻切片 冰冻切片报告为 胆总管腺癌 将门静脉周围组织清除 使 门静脉与肝动脉均骨骼化 肝总管内含白色胆汁 胆囊内含脓性液 接着做肝总管与空肠 吻合术 打开胃结肠韧带 于横结肠系膜无血管区用电刀切约 5cm 洞口 以备空肠通过 距离屈氏韧带约 15cm 用空肠切割吻合器离断空肠 远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做 吻合 于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口 先缝合两对角 而后缝合后壁 查无漏口 再缝合前壁 均用 1 丝线间断缝合 距离胆肠吻合口约 40cm 将近端空肠断端与远端空肠 侧壁吻合 将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口 用丝线间断全层缝合 再将 浆膜层缝合 横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝 肠肠吻合处系膜亦固定 查无胆漏及肠漏 稀碘伏及生理盐水冲洗手术域 置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方 各一根 于右上腹戳孔引出体外 查无活动性出血及胆漏 清点器械纱布无误 逐层关腹 标本送病检 胆总管中段及肿块 胆囊 肝门部淋巴结及组织 肝总管上切缘 手术经过 顺利 术中出血约 300ml 术中患者生命体征平稳 术后安返病房 胆囊癌 胆囊切除术后手术记录 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒 铺无菌巾 取上腹屋顶状切口 约 30cm 进腹 切口有 肠管和大网膜粘连 肝脏被粘连封裹 呈现亚急性炎症状态 分离粘连 见胆囊床有质硬组织 粘连直至肝十二指肠韧带上方 仔细分离并切除之 送冰冻切片 冰冻报告提示炎性肉芽肿形 成 未发现癌细胞 肝动脉旁腹主动脉前方有一约 3cm 淋巴结肿大 仔细分离并切除胰头部后 方 有一约 3 5cm 淋巴结肿大 质脆 包模完整 仔细分离并切除 未伤及血管 胆总管 T 管 所置切口为左右肝管分叉处 此处又分为右前支和右后支肝管 肝动脉分为左中右三支 结扎 胃十二指肠动脉 将肝门部清扫直至下腔静脉 门静脉 胆总管以及分支 肝动脉以及分支 均骨骼化 距离胆囊床约 2cm 用 cusa 作肝方叶切除 所遇管道均 1 和 0 号线结扎 并钛夹夹 闭残端 肝创面止血后 用纤维蛋白胶涂抹 0 5 碘伏冲洗手术域 温生理盐水冲洗手术域 吸尽 置腹腔引流管一根于右膈下 一根于胆囊窝 胆总管原切口内 安置 T 管一根 并用 3 0 薇桥线闭合胆总管切口 经 T 管注水加压后无胆漏 分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和 T 管引出体外 查无出血和胆漏 清点器械纱布无误 逐层关腹 标本送病理检查 肝组织 淋 巴结 以及肝门部组织 手术经过顺利 术中出血约 300ml 术中患者生命体征平稳 术后安返病房 肝右三叶切除术手术记录 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口约 25CM 逐层切开进 腹 探及右肝后叶有约 6 5CM 肿块 有包膜 考虑右肝癌 肝门部静脉曲张明显 考虑为 门脉癌栓致门脉高压所致 决定行右半肝切除加门脉取癌栓术 离断镰状韧带 离断左右 三角韧带及冠状韧带 分离肝后叶与肾上腺之粘连 残端用 2 丝线结扎 仔细分离下腔 静脉 并显露肝短静脉与肝下静脉 分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉 使右肝充分游离 解剖肝门部 切除门静脉后方一枚约 2CM 显露肝动脉及左右分支 显 露门静脉及左右分支 门静脉明显增粗 直径约 4CM 内有癌栓堵塞 分离出门静脉右支 并套扎一橡胶带 结扎 分离出右肝动脉 并钳夹切断 残端用 2 线结扎两道 于右半肝 变色区用电刀确定切缘 由肝缘缝扎两针 切缘线两端 而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝 切除 所遇当管及血管均用 PROLE NE 线缝合 右肝静脉残端敞开门静脉血冲出癌栓约 5CM 主要位于右门静脉及门静脉主干 而后用 PROLENE 线缝合右门静脉残端 肝创面仔细 止血 用蒸馏水冲洗手术域 吸净 置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根 查无活动性 出血及胆漏 清点器械纱布无误后 逐层关腹 标本送病检 右半肝及肿块 胆囊 肝门 部淋巴结 手术经过顺利 术中出血约 1500ML 术中患者一度血压下降经输血后平稳 术后安返病房 射频消融手术记录 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口约 30cm 进腹 见肝脏 质尚红润 未及肿块 术中 B 超见肿块位于右肝前叶后方 在门静脉主干与右门静脉以及 中肝静脉与右肝静脉之间 大小约 5 5 5CM 考虑右肝癌 因其位置特殊 手术切除出血 大 可能导致静脉损伤 风险极大 故放弃手术 改用射频消融 与患者家属讲清 患者 家属表示理解 B 超定位下 从肿块前 中 后三点进针 每次进针 2CM 温度达 80 摄氏 度 进针 3CM 温度达 105 摄氏度 进针 4CM 温度达 110 摄氏度 射频后 B 超下肿块为高 回声区 查无活动性出血 置腹腔引流管一根于右膈下 于引出体外 清点器械纱布无误 逐层关腹 手术经过顺利 术中患者生命体征平稳 术后安返病房 胆道探查术 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒铺无菌巾 取右上腹肋缘下切口约 10CM 逐层进腹 见上腹部粘连 小心分开 肝脏质地偏硬 暗红 胆囊已切除 胆总管略扩张 直径约 2 1CM 胰头部未及肿块 决定行胆道探查术 于胆总管中段先缝两针 由两针间纵行切开 胆总管 见胆总管内胆汁为黄色 探查胆总管见三枚结石予取出 胆道镜见胆总管均通畅 未见残余结石 6 探条顺利通过十二指肠乳头 左右肝管均通畅 置 22 T 型管于胆总管 切口内 短臂于胆总管内 长臂引出体外 3 0 可吸收缝合胆总管切口 查无胆漏及出 血 清点器械纱布无误后 逐层关腹 手术经过顺利 术中出血约 50ML 术中患者生命体 征平稳 术后安返病房 胆囊切除 胆总管探查术 Version 1 病人平卧于手术台 麻醉平稳后皮肤常规消毒 铺无菌手术单 取右肋缘下切口入腹 切口长约 12cm 松懈残留胆囊四周的粘连 探查见残留胆囊大小约 2 0 x2 0 x 3 0cm 胆总 管扩张 直径约 1 2cm 胆囊壁轻度充血水肿 证实术前胆囊残株 胆总管扩张之诊断 用三只宽深拉钩分别将肝脏 胃体及十二指肠牵开 显露好残株胆囊和胆总管 距胆总管 0 5cm 处钳夹 切断胆囊管 取下胆囊 近端胆囊管结扎并缝扎 于胆总管前壁纵行切开 一 1 0cm 切口 两侧牵引线牵引 取石钳伸入胆总管下端 钳夹结石 取出一 0 5x0 5x0 5cm 大小结石 胆道镜伸入胆总管下端 看到十二指肠乳头 再用 5 号胆道探 子探查 可通过十二指肠乳头 表明胆总管下端之结石已取出 胆总管已通畅 T 字管 由胆囊管残端放入胆总管 残端缝合封闭后 由 T 字管注入生理盐水 顺利通过 进入 十二指肠 检查无渗血或漏胆汁 于胆囊床下方放一橡皮引流管 腹壁戳孔分别引出引流 管和 T 字管 清点器械纱布如数 依次缝合腹壁各层 术中进展顺利 出血少 切除之 残株胆囊标本送检病理 version 2 病人平卧于手术台 麻醉平稳后皮肤常规消毒 铺无菌手术单 该患内脏反位 取左 肋缘下切口入腹 切口长约 10cm 依次探查胆囊 胆管 肝脏 见胆囊壁充血水肿 囊壁增 厚 胆总管扩张明显 下端可触及一 1 0 x1 2x1 2cm 结石 活动差 证实术前胆囊结石 胆总管扩张之诊断 松懈胆囊四周的粘连 用三只宽深拉钩分别将肝脏 胃体及十二指肠 牵开 显露出胆囊和胆管 切开胆囊浆膜 由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊 剥离至胆囊颈部时 细心分离出胆囊动静脉 切断结扎 切断胆囊动脉后 继续向下解剖 显露出胆囊管 距胆总管 0 5cm 处钳夹 切断 取下胆囊 以热盐水纱布压迫胆囊床 5 10 分钟 彻底止血 以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床 切开覆盖于十二指肠表面的 腹膜 于十二指肠后触及胆总管下端之结石 以 6 号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下 端 因受阻于结石 不能通过进入十二指肠 取石钳伸入胆总管下端 钳夹结石 反复多 次后 胆道镜伸入胆总管下端 看到十二指肠乳头 再用 6 号胆道探子探查 可通过十二 指肠乳头 表明胆总管下端之结石已取出 胆总管已通畅 T 字管由胆囊管残端放入胆 总管 残端缝合封闭后 由 T 字管注入生理盐水 顺利通过 进入十二指肠 检查无渗 血或漏胆汁 于胆囊床下方放一橡皮引流管 腹壁戳孔引出 清点器械纱布如数 依次缝 合腹壁各层 术中进展顺利 出血约 100ml 切除之胆囊标本送检病理 Version 3 病人平卧于手术台 麻醉达成后皮肤常规消毒 铺无菌手术单 取右肋缘下切口入腹 切口长约 10cm 依次探查胆囊 胆管 肝脏 见胆囊周围粘连明显 胆总管扩张明显 直 径约 1 2cm 用三只宽深拉钩分别将肝脏 胃体及十二指肠牵开 显露好胆囊和胆总管 于胆总管前壁纵行切开一 1 0cm 切口 两侧牵引线牵引 取石钳伸入胆总管下端 钳夹结 石 取出直径约 1cm 大小结石数枚 距胆总管 0 5cm 处钳夹 切断胆囊管 取下胆囊 见 胆囊壁增厚达 1 5cm 最厚处达 2cm 内有结石数枚 最大达 3 5cmX2 5cm 胆囊颈部位 最小直径约 0 5cm 近端胆囊管结扎并缝扎 胆道镜分别伸入胆总管上端和下端 未发现 结石 下端可看到十二指肠乳头 T 字管由胆总管切口处放入 两边缝合封闭后 由 T 字管注入生理盐水 顺利通过 检查无渗血或漏胆汁 于胆囊床下方放一橡皮引流管 腹壁戳孔分别引出引流管和 T 字管 清点器械纱布如数 依次缝合腹壁各层 术中进展 顺利 出血不多 切除之胆囊标本送检病理 胆囊切除术 病人平卧于手术台 麻醉平稳后皮肤常规消毒 铺无菌手术单 该患为拟行 LC 术病人 术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重 无法完成 LC 遂向家属交代 需行开腹胆囊切 除术 取右肋缘下斜切口入腹 切口长约 7cm 依次探查胆囊 胆管 肝脏 见胆囊壁充 血水肿 囊壁增厚 胆总管不扩张 证实术前胆囊炎 胆囊结石之诊断 松懈胆囊四周的 粘连 用三只宽深拉钩分别将肝脏 胃体及十二指肠牵开 显露出胆囊和胆管 切开胆囊 浆膜 由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊 剥离至胆囊颈部时 细心分离出胆 囊动静脉 切断结扎 切断胆囊动脉后 继续向下解剖 显露出胆囊管 距胆总管 0 5cm 处钳夹 切断 取下胆囊 以热盐水纱布压迫胆囊床 5 10 分钟 彻底止血 检查无渗血 或漏胆汁 于胆囊床下方放一橡皮引流管 腹壁戳孔引出 清点器械纱布如数 依次缝合 腹壁各层 术中进展顺利 出血少量 切除之胆囊标本送检病理 腹腔镜下胆囊切除术 Version 1 麻成功后 留置导尿 患者取仰卧位 消毒铺巾 于脐下做一小切口 经此切口戳入 veress 气腹针 造人工气腹至成功 随后经此戳入 1cmTrocar 及腹腔镜 分别于剑突下及 右锁中线肋缘下 2cm 做小切口并插入 Trocar 及把持钳 电凝器 见胆囊壁有炎症水肿充血 增厚 用把持钳夹持 Hartmann 袋并牵向上方 暴露胆囊三角 见结石嵌顿于胆囊管 用电 凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区 分别显示出胆囊管及胆囊动脉 认清三管关系后用钛 夹三重夹闭胆囊管 于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管 近端保留双重钛夹 同理处理胆 囊动脉 继续向上牵引胆囊 用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除 并将胆囊窝逐点电凝 消除出血点及迷走胆管漏 适当扩张剑突下戳孔 经此戳孔将胆囊提至腹外 确认胆囊完 整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊 可见胆囊体部粘膜有一直径约 1cm 之息肉 于 术前 B 超结果一致 随即送术中冰冻病理检查 半小时后冰冻病理回报为 慢性胆囊炎 胆固醇性息肉 依次缝合各戳孔 皮肤做皮内缝合 敷贴覆盖切口 术毕 Version 2 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒 铺无菌巾 于脐下缘做 2cm 切口切开皮肤层 气 腹针穿入腹腔 造气腹 压力为 15MMHG 然后换 2 TROCA 穿入腹腔 导入腹腔镜 在镜视 下于剑突下穿入同号 TROCA 导入操纵钳 于肋缘下锁骨中线穿入 1 TROCA 均导入操纵钳 见胆囊慢性炎症改变 胆囊大小约 5 4 6cm 内含 0 5cm 结石数枚 胆囊管较长 胆囊管 直径约 0 3cm 胆总管直径约 0 5cm 解剖胆囊三角 游离胆囊管 用三枚钛夹夹闭胆囊管 于远端两枚间剪断胆囊管 紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉 并剪断胆囊动脉 而后用电凝 钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来 并电凝止血 置入文氏孔引流管 查无活动性出 血 将胆囊拉出体外 较大两切口缝合 皮肤层用皮内缝合 标本送病检 手术经过顺利 术中患者一般情况良好 术后安返病房 Version 3 仰卧位 头高脚低 左倾斜 30 度 按常规用碘伏消毒术野 铺无菌巾 于脐孔下缘作 一 10mm 长皮肤切口 穿刺置入气腹针 充二氧化碳气体使腹腔内压力达 13cmH2O 拔针置 入直径 10mm 的 Trocar 插入腹腔镜进入腹腔 在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入 直径 5mm 的 Trocar 于剑突下置入直径 10mm 的 Trocar 探查见胆囊约 4 0Cm 4 0 cm 7 2 cm 与邻近组织粘连疏松 胆囊壁厚 无颈部结石嵌钝 胆囊三角解剖清楚 胆 囊管长短粗细无殊 胆囊动脉后支无 胆囊萎缩否 分离胆囊三角 游离胆囊管和胆囊动 脉后用钛夹闭合之 并切断 电灼分离胆囊床 将胆囊自肝脏剥离 胆囊床电凝止血 切 除之胆囊自剑突下切口取出 手术顺利术中出血少 术中置网膜孔处引流管 胆囊内结石 数枚 最大 2 5 cm 切除胆囊经患方过目后送病理 Version 4 麻醉达成后 胃肠减压 留置导尿 仰卧位 头高脚低 左倾斜 30 度 按常规用碘伏 消毒术野 铺无菌巾 于脐孔上作一 10mm 长皮肤切口 穿刺置入气腹针 充二氧化碳气体 使腹腔内压力达 15mmHg 拔针置入直径 10mm 的 Trocar 插入腹腔镜进入腹腔 在腹腔镜 导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径 5mm 的 Trocar 于剑突下置入直径 10mm 的 Trocar 探查见胆囊约 2 5cm 3cm 7cm 与邻近组织粘连疏松 胆囊壁薄 分离胆囊三角 游离胆 囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之 并切断 电灼分离胆囊床 将胆囊自肝脏剥离 胆囊床 电凝止血 切除之胆囊自剑突下切口直接取出取出 手术顺利 术中出血 50ml 取出胆囊 时破裂 行腹腔冲洗 置网膜孔处引流管一根 胆囊内结石 1 枚 3 5cm 2 5cm 取出结石 经患方家属过目后 胆囊送病理 Version 5 患者全内脏反位 手术部奏安顺位描诉 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒 铺无菌 巾 于脐下缘做 2cm 切口切开皮肤层 气腹针穿入腹腔 造气腹 压力为 15MMH2O 后换 2 TROCA 穿入腹腔 导入腹腔镜 在镜视下于剑突下穿入同号 TROCA 导入操纵钳 于肋缘 下左腋前线穿入 1 TROCA 同法于腋前线脐水平穿入 1 TROCA 均导入操纵钳 见腹腔内 全内脏反位 胆囊慢性炎症改变 与周围组织疏松粘连 胆囊大小约 7 3cm 内含结石数 十枚 胆囊管较长 胆囊管直径约 0 3cm 胆总管直径约 0 5cm 解剖胆囊三角 游离胆囊 管 用三枚钛夹夹闭胆囊管 于远端两枚间剪断胆囊管 紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉 并剪断胆囊动脉 而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来 并电凝止血 查无 活动性出血 放文氏孔引流管 将胆囊拉出体外 较大两切口缝合 标本送病检 手术经过顺利 术中患者一般情况良好 术后安返病房 version 6 全麻成功后 留置导尿 患者取仰卧位 消毒铺巾 于脐下做一小切口 经此切口戳 入 veress 气腹针 造人工气腹至成功 随后经此戳入 Trocar 及腹腔镜 初步探察腹腔 未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症 遂决定行 LC 术 分别于剑突下偏右及右锁中线肋缘下 2cm 做小切口并插入 Trocar 及把持钳 电凝器 用把持钳夹持 Hartmann 袋并牵向上方 暴露胆囊三角 用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区 分别显示出胆囊管及胆囊动脉 认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管 于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管 近端保留双 重钛夹 同理处理胆囊动脉 继续向上牵引胆囊 用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除 并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏 适当扩张脐下戳孔 经此戳孔将胆囊提至 腹外 确认胆囊完整无腹腔内残留 依次缝合各戳孔 留置胆囊窝引流管 皮肤做皮内缝 合 敷贴覆盖切口 术毕 沿胆囊管纵行剖开胆囊 可见胆囊内有一直径约 3cm 大小之结石 胆囊壁未见息肉等 异常病变 结石交与患者家属 胆囊常规送病理检查 version 7 全麻成功后 留置导尿 患者取仰卧位 消毒铺巾 于脐下做一小切口 经此切口戳 入 veress 气腹针 造人工气腹至成功 随后经此戳入 Trocar 及腹腔镜 初步探察腹腔 未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症 遂决定行 LC 术 分别于剑突下及右锁中线肋缘下 2cm 做小切口并插入 Trocar 及把持钳 电凝器 用把持钳夹持 Hartmann 袋并牵向上方 暴露 胆囊三角 用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区 分别显示出胆囊管及胆囊动脉 认清 三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管 于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管 近端保留双重钛 夹 同理处理胆囊动脉 继续向上牵引胆囊 用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除 并将 胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏 冲洗胆囊窝及肝肾隐窝 直至无残余胆汁 检 查手术野 未见活动出血点 扩张剑突下戳孔 经此戳孔将胆囊提至腹外 依次缝合各戳 孔 皮肤做皮内缝合 敷贴覆盖切口 术毕 确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊 可见胆囊内 1 5 1 5cm 及泥沙 样结石 囊壁未见息肉等病变 胆囊常规送病检 肝癌局部切除术 Version 1 麻醉达成后 平卧位 留置胃管 导尿管 常规消毒铺巾 取右上腹作右肋缘下切口 自剑突左侧至第 12 肋缘 逐层切开皮肤 皮下 肌肉 离断肝圆韧带 进腹 分离肝廉状 韧带 右冠状韧带 右三角韧带 肝肾韧带同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉以游离右肝 探查发现 肝脏呈结节性肝硬化表现 肝脏占位位于 VI VII 段间 约 5X7cm 大小 肝脏 面及膈面可见癌肿侵犯 周围可见散在卫星灶 遂决定行右肝癌切除术 切除范围包括部 分 V VII 段及 VI 段 用一乳胶管通过小网膜孔 缠绕肝十二指肠韧带 以备入肝血流阻 断 抬起右肝 右膈下垫腹巾以暴露右肝 以电刀在距肿块约 2cm 处肝包膜作切缘 并在 切缘两侧以 7 号丝线大针交锁缝扎 钝性分离肝实质 所遇血管或胆管以钛夹夹闭 切断 最后离断右肝 VI 段及部分 V VII 段 断面以电刀烧灼止血后缝闭 并置入一块止血纱布 检查无出血和胆漏 以温蒸馏水冲洗腹腔后拉上大网膜覆盖肝断面 右膈下放置一根引流 管 从右上腹部另戳洞引出 清点器械无误后 逐层关腹 手术过程顺利 术中出血约 600ml 术毕 安返病房 标本送检 Version 2 病人平卧手术台 全麻平稳后腹部皮肤常规消毒 铺无菌手术单 双侧肋缘下屋顶样 切口入腹 切口长约 20cm 依次探查胆囊 胆管 肝脏 胰腺及胃十二指肠 松懈胆囊四 周的粘连 见肝脏肿块位于 b 段 大小约 3 5 4 4cm 活动度差 表面包膜不明显 腹腔 及其大血管及未见肿瘤累及 用三只宽深拉钩分别将肝脏 胃体及十二指肠牵开 显露出 胆囊和胆管 剪开胆囊三角前面的浆膜层 以血管钳分离 显露胆囊管及其与肝总管汇合 部 确认出胆囊管 胆总管和肝总管的三管关系后 用两把止血钳在距胆总管 0 5cm 处夹 住胆囊管 然后在两钳之间剪断之 近端以 4 号丝线结扎 向上牵拉胆囊管的远侧断端 分离出胆囊动 靠近胆囊钳夹 切断 结扎 距肝床边缘 1cm 处切开胆囊浆膜 将胆囊由 颈部向底部锐性或钝性剥离 切除胆囊 电刀距离癌灶 2cm 处肝表面做预切线 预切线两侧 2 号丝线贯穿缝合肝组织 向两侧牵开 电刀在预定肝切线上切开肝包膜和表浅肝实质 遇到较大的肝血管和胆管用钛夹结扎 切 断 如此边离断肝组织边结扎 切断血管和胆管 直至肝组织完全离断 待彻底止血后 用一片止血纱布和带蒂大网膜覆盖肝断面 并用丝线固定 在右肝上及肝下分别放置胶管 引流 清点器械纱布如数 逐层关腹 Version 3 麻醉成功后 取平卧位 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口约 25CM 逐层切开进 腹 探及右肝相当于第七段有约 6 5CM 肿块 有包膜 另探及右肾上腺囊性变 考虑 1 右肝癌 2 右肾上腺肿块待查 决定行右肝第七段部分切除术 右肾上腺切除术 离断镰 状韧带 离断左右三角韧带及冠状韧带 使右肝充分游离 解剖肝门部 显露肝动脉及左 右分支 显露门静脉及左右分支 并套扎一橡胶带 结扎 用电刀确定切缘 由肝缘缝扎 数针 切缘线两端 而后边钳夹逐步将右肝第七段大部切除 所遇当管及血管均用钛夹 夹闭或 PROLE NE 线缝合 肝创面仔细止血 并对拢缝合 结扎右肾上腺静脉 随即切除右 肾上腺 用蒸馏水冲洗手术域 吸净 置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根 查无活动 性出血及胆漏 清点器械纱布无误后 逐层关腹 标本送病检 右肝第七段及右肾上腺 手术经过顺利 术中出血约 500ML 术后安返病房 肝门部胆管癌切除术 麻醉成功后 胃肠减压 留置导尿 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口逐层进腹 探查发现 腹腔黄染 肝脏墨绿色 饱满 呈明显淤胆表现 胆囊干瘪 约 2 5cm 基本 确定肿块位于肝门部 用血管钳夹住肝圆韧带断端 轻轻向下牵拉肝脏 显露并切断肝镰 状韧带 解剖胆囊三角 显露胆囊管及胆囊动脉 钳夹切断 残端结扎 将胆囊切除 切 开肝胃韧带 向肝门部分离肝十二指肠韧带 并骨骼化门静脉 胆总管及肝固有动脉直至 暴露肝门部肿块 发现肝总管包埋在肿块内 取一小段肝总管送冰冻 冰冻报告 肝总管 腺癌 因肿瘤位置高 决定按计划行肝方叶切除以暴露肿瘤 以电刀烧灼肝包膜作切缘 大针交锁缝肝作牵引 切开肝包膜 钝性分开肝实质 遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹 切 断 分离至肿瘤部 发现肿瘤位于肝门部胆管 约 2 2 5cm 侵犯左右肝管 肝动脉及门 静脉前壁 术中讨论后认为 肝门部胆管癌侵及肝动脉及门静脉 无法行根治术 细心地 尽可能地切除肿瘤 游离左右肝动脉并寻找左右肝管开口 切除肿瘤后 左右肝管间距离 大于 2cm 无法行肝管成形术 遂决定将左右肝管分别与空肠吻合 在屈氏韧带以下 25cm 处选择适当的空肠系膜血管弓 分离并切断结扎 横断空肠 远端空肠缝闭 经横结肠系 膜无血管区穿过 提至结肠上区 分别与左肝管 右肝管行端侧吻合 以 0 号丝线间断缝 合空肠和肝管后壁全层 最后逐一打结 将 14 号导尿管置入吻合口 导尿管远端从吻合口 远端空肠穿出 然后再用 0 号丝线间断缝合空肠和肝管壁前层 距肝管空肠吻合口下约 45cm 处空肠系膜对侧缘纵行切开肠腔 与近端空肠用 1 号丝线行端侧吻合 修补横结肠系 膜裂口及近远端空肠系膜间的裂隙 完成肝管空肠吻合术 以蒸溜水冲洗腹腔 查无活动 性出血 清点器械纱布无误 将左右肝管引流管从腹壁引出 并放置腹腔引流管 逐层关 腹 标本送检 胆囊及肝门部肿瘤 手术经过顺利 术中出血约 500ML 术后安返病房 肝右后叶切除术 麻醉达成后 取仰平卧位 常规术野消毒铺巾 取上腹部屋顶状切口 22cm 逐层切开 进腹 见肝脏大小无殊 暗红色 表面凹凸不平 结节样变 质地硬 可见数个大小不一 的囊肿 用电刀切开囊壁 引流 于右肝后叶扪及约 6 7cm 肿块 质地硬 边界尚清楚 即决定行右肝 VI VII 段切除术 游离肝镰状韧带 装上南京拉钩 切开右三角韧带 冠 状韧带 至下腔静脉 显露肝十二指肠韧带 套一甲状腺引流管 预作为控制肝门用 助 手托起肝脏 在肝表面电刀划定拟切除线 沿切除线用大圆针 3 号线 缛式缝合 作为 止血牵引用 沿其外侧电刀 血管钳 水挤 吸引器联合应用 局部切开肝脏 所遇管道 用钛夹夹闭 直至切下 缛式缝合肝脏断面 止血纱布覆盖止血 查无活动性出血 置右 膈下引流管固定 清点纱布器械无误 逐层关腹 标本切开见包膜完整 送病理检查 手 术顺利 出血少量 术毕安返病房 肝左外叶切除术 Version 1 麻醉成功后 胃肠减压 留置导尿 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口约 20CM 逐 层进腹 探查发现 右肝质地可 左肝外叶萎缩 第 II 段明显纤维化 触诊发现肝内为大 量结石 决定行胆囊切除 胆总管探查 术中胆道镜 左肝外叶切除术 解剖胆囊三角 显露 胆囊管及胆囊动脉 钳夹切断 残端结扎 将胆囊切除 以丝线缝扎牵引胆总管后 切开 胆总管探查 未发现结石 以 5 号探条检查胆总管下端通畅 用血管钳夹住肝圆韧带断端 轻轻向下牵拉肝脏 显露镰状韧带 至肝顶部处 将肝外叶向下轻推 靠近肝剪开左冠状 韧带 结扎切断左三角韧带 游离左肝外叶 大针交锁缝肝作牵引 在镰状韧带左侧 0 5cm 处切开肝包膜 钝性分开肝实质 遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹 切断 分离至肝 动脉 门静脉分支时 用血管钳夹住后切断 丝线双重结扎 左外叶肝管扩张明显 并有 增厚 内为大量黑色结石 取净结石缝闭 继续分离肝实质 连同肝组织切断并双重结扎 肝左静脉 最后余下的左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住 切 断 结扎 离断左肝外叶 电灼止血后将镰状韧带向下翻转 覆盖肝断面 并用细丝线缝 合固定 以胆道镜探查左右肝内胆管 未发现结石 缝闭胆总管 并留置 T 管一根 检查 无出血后 于左膈下放置一引流管引流 T 管及引流管自腹壁另戳口引出 查无活动性出 血 清点器械纱布无误 逐层关腹 标本送检 胆囊及左肝外叶 手术经过顺利 术中出 血约 300ML 术后安返病房 Version 2 麻醉成功后 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口约 20CM 进腹 探查腹腔发现胆囊 无殊 肝左外叶可见约 6 7 公分肿块 靠内侧可及多个稍小质硬肿块 右肝稍缩小 肝硬 化明显 决定行左肝外叶切除术 用血管钳夹住肝圆韧带断端 轻轻向下牵拉肝脏 显露 镰状韧带 至肝顶部处 将肝外叶向下轻推 靠近肝剪开左冠状韧带 结扎切断左三角韧 带 这样左外叶肝已全部游离 在镰状韧带左侧 0 5 1 0cm 处切开肝包膜 钝性分开肝实 质 遇血管或胆管逐一钳夹 切断 结扎 当沿左纵沟处分离到左门静脉矢状部时 见其 扩张明显 约 2 5 公分 用刀柄将肝组织轻轻向左侧推开 解剖出从矢状部外侧缘发出到 左外叶的 2 3 支门静脉 用血管钳夹住后切断 丝线双重结扎 伴随左外叶门静脉支行走 的左外叶的肝动脉和肝胆管也同时切断 结扎 然后向肝后上方分开肝实质 在左冠状韧 带起始部深面 2 3cm 离肝上缘约 3 4cm 处 即可见肝左静脉 用刀柄沿肝左静脉轻轻 向左侧推开肝实质 即以血管钳穿过肝左静脉底部 连同肝组织夹住 切断 并以丝线双 重结扎 最后余下的 左上缘部分肝组织连同其中的 左后上缘静脉用血管钳一并夹住 切 断 结扎 这时左外叶则完全断离 切开左门静脉矢状部 见大块癌拴 用取石钳取出 见门静脉血冲出 至取尽 用 4 0PROIENE 缝闭门静脉 完全止血后再用盐水冲洗手术创 面 除去血凝块 将镰状韧带向下翻转 覆盖肝断面 并用细丝线缝合固定 检查无出血 后 于左膈下放置一引流管经文氏孔自腹壁另戳口引出 查无活动性出血 清点器械纱布 无误 逐层关腹 标本送检 手术经过顺利 术中出血约 350ML 术后安返病房 Version 3 麻醉成功后 胃肠减压 留置导尿 常规消毒铺无菌巾 取上腹屋顶状切口逐层进腹 探查发现 右肝质地可 左肝第 II III 段脏面见约 3 3cm 肿块突出 术中诊断 左肝癌 决定行左肝外叶切除术 用血管钳夹住肝圆韧带断端 轻轻向下牵拉肝脏 显露镰状韧带 至肝顶部处 将肝外叶向下轻推 靠近肝剪开左冠状韧带 结扎切断左三角韧带 游离左 肝外叶 大针交锁缝肝作牵引 在镰状韧带左侧 0 5cm 处切开肝包膜 钝性分开肝实质 遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹 切断 分离至肝动脉 门静脉分支时 用血管钳夹住后切 断 丝线双重结扎 继续分离肝实质 连同肝组织切断并双重结扎肝左静脉 最后余下的 左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住 切断 结扎 离断左肝外 叶 电灼止血后将肝圆韧带覆盖肝断面 并用 7 号丝线缝合固定 检查无出血后 于左膈 下放置一引流管引流 查无活动性出血 清点器械纱布无误 逐层关腹 标本送检 手术 经过顺利 术中出血约 300ML 术后安返病房 脾切除术 麻醉达成后取仰平卧位 常规术野消毒铺巾 取左肋缘下斜切口长约 18cm 逐层切开进 腹 肝表面结节样变 质硬 稍缩小 色暗红 食道胃底静脉轻度曲张 脾脏暗红色 肿 大 达肋下二横指 质偏硬 粘连轻 遂行脾切除术 先分离钳夹结扎切断脾胃韧带 注 意小心处理胃短血管 避免损伤胃壁 显露脾动脉 用 3 丝线套扎后见脾明显缩小 将 脾托出脾窝 处理脾膈韧带 脾结肠韧带 分道分离钳夹结扎切断脾蒂 近断双道结扎 切下脾脏送病检 2 丝线缝扎膈面及脾蒂处粗糙面止血 温水冲洗脾窝 置引流管一根自 切口外引出固定 查无活动性