关于在新农合工作过程中遇到的问题及解决思路

关于在新农合工作过程中遇到的问题及解决思路 朱永辉 新型农村合作医疗制度的实施是一项不断探索的系统工程 我区新 农合工作经过 2005 年的摸索取得了一些成绩 也发现了一些问题 由于及时查找原因 寻找解决办法 这些问题得到了较好的解决 下面我想就遇到的问题及解决思路提出来供大家参考 目的就是为 了更好的落实国家关于新农合的各项政策 采取各种不同的有效模 式服务于农民朋友 一 新农合工作过程中遇到的问题及解决思路 一 关于及时调整报销比率的问题 根据 2005 年上半年新农 合基金报销支付偏低的情况 为进一步提高农民的受益水平 使新 农合基金充分发挥作用 我区农合办于 2005 年 8 月份对报销支付标 准及时进行了调整 每次住院期间的各项检查费用 最高补偿从原 有的 150 元增加到 250 元 不足 500 元的按实数的 50 报销 住院 床位费由每天每床 16 元增加到每天每床 23 元 再加上施行了新的 医保系统导致可报销药品范围的扩大 使得农民受益率明显提高 调整前后农民在各级医院住院的平均每次报销金额分别由镇级 区 级 区外的 837 元 811 元 926 元 提高到 1178 元 997 元 1208 元 平均提高 31 4 而对于 8 月份前已报销过的 2883 人进 行了二次补偿 补偿金额达 76 万元 二 关于网络系统的管理问题 区农合办在为各管理中心配备 电脑建立信息网络基础上为四个镇的农合办配备了网络电脑 打印 机等设备 利用区政府政务内网平台将我区新农合信息化网络管理 系统覆盖四镇农合办 改变过去镇农合办实时信息管理盲区现象 使得各镇农合办能通过信息系统实时掌握其管理中心对参合农民住 院登记 医药费报销及审核情况 对发挥和落实镇农合办管理职能 强化新农合报支工作的审核及监督有着重要的意义 在系统网络的 管理上我们认为需注意以下问题 1 各管理中心的网络管理人员能 力要强 各新农合专职人员要熟悉电脑的基本操作知识 2 新农合 软件开发公司的售后服务一定要及时到位 因为在新农合的操作过 程中随时可能会遇到问题 软件公司人员应该随叫随到 不能影响 日常工作 3 由于我区新农合网络采用 VPN 安全网关技术 使医院 HIS 与新农合信息化网络管理系统既能互联 又能保障医院 HIS 和 新农合系统的网络安全 所以下属各医院要做好网络维护工作 其 间就出现过医院因暂时欠缴通信公司的网络管理费而不能上网的情 况 三 关于报销清单审核过程中发现的一些问题 总结归纳如下 1 关于医院资格审核问题 区农合办规定只有在广州市范围内政府 机构主办的非营利性医疗机构住院可以报销 而在营利性医疗机构 住院则不可报销 如不清楚医院性质可在网上查寻或询问区农合办 2 关于疾病报销种类的审核问题 需特别注意骨折 头颅外伤 皮 肤擦伤 手指损伤等外伤性疾病是否为车祸 工伤所致 是否有第 二方负责 3 因为政策规定只有住院才可以报销 所以有些病人为 了能够报销而采取挂床位的方式 此时有床位费但费用较正常少 这种情况不能报销 4 如果没有正式打印发票 费用清单则不能报 销 四 关于报销补偿款的发放问题 我们区暂时采用医院资金垫 付的模式发放补偿款 医院预先支付报销款给农民 区财政局每月 核算后从农合基金专帐中下拨付资金到医院 各村联络员从医院领 取报销款也有两种模式 一是各管理中心的专管员从医院财务科统 一领取款项发放给联络员 另一种方法是联络员各自凭核对过的报 支单到医院财务科领取报销款 两种模式各有利弊 各医院可根据 实际情况自行选择 五 关于有些单据报销比率偏低的问题 在报销审核的过程中 我们发现有一些单据实际报销比例严重偏低 明显偏离正常范围 经过我们详细分析发现主要是不能报销的一次性耗材所占比率偏大 或者检查费用过高 见下表 关于几张报支清单中 总报比率 偏低的说明 姓名黄永威何英海谭样欢 医院名称广医附二省人民医院南方医院 住院金额48940 元36788 元 元 可报金额7807 元5655 元22370 元 实报金额1677 元1211 元3118 元 总报比率3 43 3 29 2 21 从以上数据可以看出 住院费用较大而实际报销金额较低 没有 很好的起到 保大病 和防止 因病致贫 因病返贫 的新农合宗 旨 所以要加强对定点医疗机构的监督管理 合理用药 合理检查 合理使用一次性耗材以提高报销比率 六 关于数据录入错误的问题 区农合办在审核录入清单时发 现有数张单据出现错误 经分析有两张单据属异地重复录入 其余 属同单重复录入 均为专管员操作失误所致 为了预防此类情况的 发生 我们认为需做好以下几个方面的工作 1 专管员需进一步加 强政治思想教育 提高自身素质 树立全心全意为农民朋友服务的 意识 2 进一步完善操作系统软件 对于同单重复录入者在操作界 面上予以提示 3 要求专管员严格按照 白云区新型农村合作医疗 费用补偿报销情况登记表 进行报销登记工作 4 清单录入完毕后 要以村为单位及时归档 5 区农合办将继续加大审核监管力度 避 免此类情况再次发生 七 关于宣传发动的问题 我们认为宣传工作重在平时 而不 是仅限于年底的筹资发动阶段 要让农民朋友在日常生活中时刻感 觉到新农合的存在 经常以发生在身边的典型事例去宣传 教育大 家 这样会取得意想不到的结果 因此我们制定了以下宣传发动计 划 1 区农合办将制作的两副宣传栏报 分别在四个中心镇及各村宣 传栏巡回展出 2 利用宣传参合人员的典型事例为契机 请区广播 电视局积极宣传报道 并在 白云大地 或编辑专题片中播放 3 区农合办拟于近期开展一次全区性的 白云区新型农村合作医疗满 意度调查 活动 一方面了解农民对新农合的看法和我们的不足之 处 另一方面也可以起到很好的宣传效果 4 利用各医院开展的计 划免疫 慢性病防治等保健宣传活动发动之际积极派发新农合宣传 资料扩大宣传面 5 利用已制作好的新农合宣传动画片 VCD 版 不定期的在各镇广播电视站播放 加强宣传效果 八 关于逐年提高报销比率的问题 2006 年区农合办依据 以收定支 保障适度 收支平衡 的原则 经过科学测算 推出 多项措施 力推新农合工作的开展 1 加大政府支持力度 在不提 高农民缴费标准的情况下 区 镇两级财政对参加合作医疗的农民 的补助标准在 2005 年每人每年 20 元的基础上增加 10 元 2 将筹集 到的农合基金最大限度的用在农民身上 除将区中医院 区红会医 院按镇级医院报销比例开放给全区的参合农民外 2006 年还将提高 镇 区两级医院的报销补助比例 在住院总费用除去自费部分后镇 级医院报销从原来的 50 提高到 60 区级医院从原来的 30 提高到 40 封顶线由原来的 5000 元提高到 8000 元 3 2005 年参合农民中 没有住院报销过的人员 2006 年继续参加合作医疗者在区 镇级医 院住院可在规定的报销比例上再提高 5 个百分点 即区级医院为 45 镇级为 65 这样做一方面让农民在参加农村合作医疗中能够 真正感受到实惠 另一方面也可保证筹集资金的连续性和稳定性 九 关于满意度调查的问题 此次活动主要是采取抽样调查的 方式对于辖区内年龄在 10 周岁以上的参合农民进行一次满意度调查 其目的是为了了解我区农民对实施一年的新型农村合作医疗制度的 满意程度 并可充分征求意见 了解他们的需求 以更好的方法去 服务于农民 在这次调查活动中我们认为要做好以下几点 1 调查 表的设计原则力求项目少而精 要求用词简洁 而且通俗易懂 要 求要有针对性 避免双重提问甚至多重提问 尽量选用能用客观指 标描述得问提 避免主观得问题 避免诱导性和强制性提问 敏感 问题一般放在调查表的最后 2 对于调查员的培训重点应该是使学 员掌握本次调查的目的 主要内容 技术路线和要解决的关键技术 问题 资料的整理和分析方法 预期结果 可能的偏倚问题以及解 决办法等 3 在调查过程中如果发现漏项和不合理的调查记录 应 及时采取补救措施 实践表明 在全部调查结束后再集中纠正错误 使不可行的 4 在数据的整理过程中应剔除不符合要求的调查表 在数据的录入过程中应尽可能保证所建数据库等同于原始记录 十 关于跨年度报销的问题 对于跨年度住院医药费的报销要 注意三个问题 一是此人是否连续参合 二是由于新的年度报销比 率有所不同 所以不能简单的归纳用其中一个年度比率来计算 三 是涉及到年度封顶线的问题 因此 我们要求分年度打印费用清单 分别报销 如确有难度分年度打印清单的则将其清单及有关审核资 料送区农合办集中处理 十一 关于新年度参合人员的登记录入问题 参合农民的登记 及其数据的准确录入是新农合信息化网络管理的基础 也是新一年 新农合管理工作的良好开端 因此 区农合办为确保参合人员登记 录入工作的 高效 准确 和有条不紊的进行 特别制定了 白云 区新型农村合作医疗 2006 年参合人员登记数据录入工作方案 采 取 试点先行 全面铺开 的工作方法 10 月在人和镇凤和村先行 登记和录入试点及数据测试工作 经论证和测试无误后 11 月份在 全区铺开 我们将上一年度参合人员的本底资料以村为单位全部打 印出来 继续参合人员只需缴费后打勾即可 退合的则不做标识 另外打印一份 白云区新型农村合作医疗新参合人员登记表 主要 填写拆户 串户 新增等人员的参合资料 特别要注意低保户 外 嫁女等特殊人群的登记工作 十二 关于公示制度的落实情况 公示制度是确保农村合作医 疗保障制度健康发展和农合基金运作安全不可缺少的新农合工作程 序和制度 区农合办将各镇 村参合农民住院报销情况公示资料在 白云区新型农村合作医疗网站上定期公告 各镇农合办加强与村委 的联系 将经区农合办核准的参合农民住院报销资料发至各村每月 张榜公示 由于思想观念的不同 有些农民并不想让别人知道自己 生病住院的情况 不愿张贴公示 所以我们应该做好耐心解释工作 确保公示资料要与村民见面 起到监督 核查作用 二 我们认为在实际工作中还需注意以下几个问题 一 新农合