电子病历国家标准(试行)

电电子病子病历历基本基本规规范范 试试行 行 第一章 总则 第一条第一条 为规范医疗机构电子病历管理 保证医患双 方合法权益 根据 中华人民共和国执业医 师法 医疗机构管理条例 医疗事故处 理条例 护士条例 等法律 法规 制定本 规范 第二条第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立 使 用 保存和管理 第三条第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用医疗机构信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能 实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是 病历的一种记录形式 使用文字处理软件编辑 打印的病历文档 不属于本规范所称的电子病历 第四条第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临 床工作需要 遵循医疗工作流程 保障医疗 质量和医疗安全 第二章 电子病历基本要求 第五条第五条 电子病历录入应当遵循客观 真实 准确 及时 完整的原则 第六条第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语 要 求表述准确 语句通顺 标点正确 通用的 外文缩写和无正式 中文中文译译名的症状 体征 疾病名称等可以使名的症状 体征 疾病名称等可以使 用外文 用外文 记录记录日期日期应应当使用阿拉伯数字 当使用阿拉伯数字 记记 录时间应录时间应当采用当采用24小小时时制 制 第七条第七条 电电子病子病历历包括包括门门 急 急 诊电诊电子病子病历历 住院 住院电电子子 病病历历及其他及其他电电子医子医疗记录疗记录 电电子病子病历历内容内容应应 当按照当按照卫卫生部生部 病病历书历书写基本写基本规规范范 执执行 使行 使 用用卫卫生部生部统统一制定的一制定的项项目名称 格式和内容目名称 格式和内容 不得擅自 不得擅自变变更 更 第八条第八条 电电子病子病历历系系统应统应当当为为操作人操作人员员提供提供专专有的有的 身份身份标识标识和和识别识别手段 并手段 并设设置有相置有相应权应权限 限 操作人操作人员对员对本人身份本人身份标识标识的使用的使用负责负责 第九条第九条 医医务务人人员员采用身份采用身份标识标识登登录电录电子病子病历历系系统统 完成各完成各项记录项记录等操作并予确等操作并予确认认后 系后 系统应统应当当 显显示医示医务务人人员电员电子子签签名 名 第十条第十条 电电子病子病历历系系统应统应当当设设置医置医务务人人员审查员审查 修改 修改 的的权权限和限和时时限 限 实习实习医医务务人人员员 试试用期医用期医务务 人人员记录员记录的病的病历历 应应当当经过经过在本医在本医疗疗机构合机构合 法法执业执业的医的医务务人人员审阅员审阅 修改并予 修改并予电电子子签签名名 确确认认 医 医务务人人员员修改修改时时 电电子病子病历历系系统应统应当当 进进行身份行身份识别识别 保存 保存历历次修改痕迹 次修改痕迹 标记标记准准 确的修改确的修改时间时间和修改人信息 和修改人信息 第十一条第十一条 电电子病子病历历系系统应统应当当为为患者建立个人信息数患者建立个人信息数 据据库库 包括姓名 性 包括姓名 性别别 出生日期 民族 婚 出生日期 民族 婚 姻状况 姻状况 职业职业 工作 工作单单位 住址 有效身份位 住址 有效身份证证 件号件号码码 社会保障号 社会保障号码码或医或医疗疗保保险险号号码码 联联 系系电话电话等 授予唯一等 授予唯一标识标识号号码码并确保与患并确保与患 者者 2 的医的医疗记录疗记录相相对应对应 第十二条第十二条 电电子病子病历历系系统应统应当具有当具有严严格的复制管理功格的复制管理功 能 同一患者的相同信息可以复制 复制内能 同一患者的相同信息可以复制 复制内 容必容必须须校校对对 不同患者的信息不得复制 不同患者的信息不得复制 第十三条第十三条 电电子病子病历历系系统应统应当当满满足国家信息安全等足国家信息安全等级级 保保护护制度与制度与标标准 准 严严禁禁篡篡改 改 伪伪造 造 隐隐匿 匿 抢抢 夺夺 窃取和 窃取和毁毁坏坏电电子病子病历历 第十四条第十四条 电电子病子病历历系系统应统应当当为为病病历质历质量量监监控 医控 医疗卫疗卫 生服生服务务信息以及数据信息以及数据统计统计分析和医分析和医疗疗保保险险 费费用用审审核提供技核提供技术术支持 包括医支持 包括医疗费疗费用分用分类类 查询查询 手 手术术分分级级管理 管理 临临床路径管理 床路径管理 单单病病 种种质质量控制 平均住院日 量控制 平均住院日 术术前平均住院日前平均住院日 床位使用率 合理用 床位使用率 合理用药监药监控 控 药药物占物占总总收收 入比例等医入比例等医疗质疗质量管理与控制指量管理与控制指标标的的统计统计 利用系利用系统优势统优势建立医建立医疗质疗质量考核体系 提高量考核体系 提高 工作效率 保工作效率 保证证医医疗质疗质量 量 规规范范诊疗诊疗行行为为 提高医院管理水平 提高医院管理水平 第三章第三章 实实施施电电子病子病历历基本条件基本条件 第十五条第十五条 医医疗疗机构建立机构建立电电子病子病历历系系统应统应当具当具备备以下以下 条件 条件 一 具有 一 具有专门专门的管理部的管理部门门和人和人员员 负责电负责电子子 病病历历系系统统的建的建设设 运行和 运行和维护维护 二 具 二 具备电备电子病子病历历系系统统运行和运行和维护维护的信息的信息 技技术术 设备设备和和设设施 确保施 确保电电子病子病历历系系统统的安的安 全 全 稳稳定运行 定运行 3 三 建立 健全 三 建立 健全电电子病子病历历使用的相关制度和使用的相关制度和 规规程 包括人程 包括人员员操作 系操作 系统维护统维护和和变变更的管更的管 理理规规程 出程 出现现系系统统故障故障时时的的应应急急预预案等 案等 第十六条第十六条 医医疗疗机构机构电电子病子病历历系系统统运行运行应应当符合以下当符合以下 要求 要求 一 具 一 具备备保障保障电电子病子病历历数据安全的制度和数据安全的制度和 措施 有数据措施 有数据备备份机制 有条件的医份机制 有条件的医疗疗机构机构 应应当建立信息系当建立信息系统统灾灾备备体系 体系 应应当能当能够够落落实实 系系统统出出现现故障故障时时的的应应急急预预案 确保案 确保电电子病子病历历 业务业务的的连续连续性 性 二 二 对对操作人操作人员员的的权权限限实实行分行分级级管理 保管理 保护护 患者的患者的隐隐私 私 三 具 三 具备对电备对电子病子病历创历创建 建 编辑编辑 归归档等操档等操 作的追溯能力 作的追溯能力 四 四 电电子病子病历历使用的使用的术语术语 编码编码 模板和 模板和标标 准数据准数据应应当符合有关当符合有关规规范要求 范要求 第四章第四章 电电子病子病历历的管理的管理 第十七条第十七条 医医疗疗机构机构应应当成立当成立电电子病子病历历管理部管理部门门并配并配 备专职备专职人人员员 具体 具体负责负责本机构本机构门门 急 急 诊电诊电子子 病病历历和住院和住院电电子病子病历历的收集 保存 的收集 保存 调阅调阅 复制等管理工作 复制等管理工作 第十八条第十八条 医医疗疗机构机构电电子病子病历历系系统应统应当保当保证证医医务务人人员员 查阅查阅病病历历的需要 能的需要 能够够及及时时提供并完整呈提供并完整呈现现 该该患者的患者的电电子病子病历资历资料 料 4 第十九条第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料 CT 磁共振 超声等医学影像信息 心电图 录 音 录像等 应当纳入电子病历系统管理 应确保随时调阅 内容完整 第二十条第二十条 门诊电子病历中的门 急 诊病历记录以接 诊医师录入确认即为归档 归档后不得修改 第二十一条第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患 者出院审核确认后归档 归档后由电子病历 管理部门统一管理 第二十二条第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码 知 情同意书等医疗信息资料 可以采取措施使 之信息数字化后纳入电子病历并留存原件 第二十三条第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存 必要时可打印纸质版本 打印的电子病历纸 质版本应当统一规格 字体 格式等 第二十四条第二十四条 电子病历数据应当保存备份 并定期对备份 数据进行恢复试验 确保电子病历数据能够 及时恢复 当电子病历系统更新 升级时 应当确保原有数据的继承与使用 第二十五条第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密 制度 设定医务人员和有关医院管理人员调 阅 复制 打印电子病历的相应权限 建立 电子病历使用日志 记录使用人员 操作时 间和内容 未经授权 任何单位和个人不得 擅自 5 调阅调阅 复制 复制电电子病子病历历 第二十六条第二十六条 医医疗疗机构机构应应当受理下列人当受理下列人员员或机构复印或或机构复印或 者复制者复制电电子病子病历资历资料的申料的申请请 一 患者本人或其代理人 一 患者本人或其代理人 二 死亡患者近 二 死亡患者近亲亲属或其代理人 属或其代理人 三 三 为为患者支付患者支付费费用的基本医用的基本医疗疗保障管理保障管理 和和经办经办机构 机构 四 患者授 四 患者授权权委托的保委托的保险险机构 机构 第二十七条第二十七条 医医疗疗机构机构应应当指定当指定专门专门机构和人机构和人员负责员负责受受 理复印或者复制理复印或者复制电电子病子病历资历资料的申料的申请请 并留 并留 存申存申请请人有效身份人有效身份证证明复印件及其法定明复印件及其法定证证 明材料 保明材料 保险险合同等复印件 受理申合同等复印件 受理申请时请时 应应当要求申当要求申请请人按照以下要求提供材料 人按照以下要求提供材料 一 申 一 申请请人人为为患者本人的 患者本人的 应应当提供本人有当提供本人有 效身份效身份证证明 明 二 申 二 申请请人人为为患者代理人的 患者代理人的 应应当提供患者当提供患者 及其代理人的有效身份及其代理人的有效身份证证明 申明 申请请人与患者人与患者 代理关系的法定代理关系的法定证证明材料 明材料 三 申 三 申请请人人为为死亡患者近死亡患者近亲亲属的 属的 应应当提供当提供 患者死亡患者死亡证证明及其近明及其近亲亲属的有效身份属的有效身份证证明 明 申申请请人是死亡患者近人是死亡患者近亲亲属的法定属的法定证证明材料 明材料 四 申 四 申请请人人为为死亡患者近死亡患者近亲亲属代理人的 属代理人的 应应 当提供患者死亡当提供患者死亡证证明 死亡患者近明 死亡患者近亲亲属及其属及其 代理人的有效身份代理人的有效身份证证明 明 6 死亡患者与其近死亡患者与其近亲亲属关系的法定属关系的法定证证明材料 明材料 申申请请人与死亡患者近人与死亡患者近亲亲属代理关系的法定属代理关系的法定 证证明材料 明材料 五 申 五 申请请人人为为基本医基本医疗疗保障管理和保障管理和经办经办机机 构的 构的 应应当按照相当按照相应应基本医基本医疗疗保障制度有关保障制度有关 规规定定执执行 行 六 申 六 申请请人人为为保保险险机构的 机构的 应应当提供保当提供保险险合合 同复印件 承同复印件 承办办人人员员的有效身份的有效身份证证明 患者明 患者 本人或者其代理人同意的法定本人或者其代理人同意的法定证证明材料 患明材料 患 者死亡的 者死亡的 应应当提供保当提供保险险合同复印件 承合同复印件 承办办 人人员员的有效身份的有效身份证证明 死亡患者近明 死亡患者近亲亲属或者属或者 其代理人同意的法定其代理人同意的法定证证明材料 合同或者法明材料 合同或者法 律另有律另有规规定的除外 定的除外 第二十八条第二十八条 公安 司法机关因公安 司法机关因办办理案 事 件 需要收集理案 事 件 需要收集 调调取取电电子病子病历资历资料的 医料的 医疗疗机构机构应应当在公当在公 安 司法机关出具法定安 司法机关出具法定证证明及明及执执行公行公务务人人员员 的有效身份的有效身份证证明后如明后如实实提供 提供 第二十九条第二十九条 医医疗疗机构可以机构可以为为申申请请人复印或者复制人复印或者复制电电子子 病病历资历资料的范料的范围围按照我部按照我部 医医疗疗机构病机构病历历管管 理理规规定定 执执行 行 第三十条第三十条 医医疗疗机构受理复印或者复制机构受理复印或者复制电电子病子病历资历资料料 申申请请后 后 应应当在医当在医务务人人员员按按规规定定时时限完成病限完成病 历历后方予提供 后方予提供 第三十一条第三十一条 复印或者复制的病复印或者复制的病历资历资料料经经申申请请人核人核对对无无 误误后 医后 医疗疗机构机构应应当在当在电电子病子病历纸质历纸质版本上版本上 加盖加盖证证明印明印记记 或提供已 或提供已锁锁定不可更改的病定不可更改的病 历电历电子版 子版 第三十二条第三十二条 发发生医生医疗疗事故争事故争议时议时 应应当在医患双方在当在医患双方在场场 的情况下的情况下锁锁定定电电子病子病历历