新技术、新项目申报表

榆林市中医医院院内 新技术 新项目申请 表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期 填填 写写 说说 明明 一 本院内凡申请新技术 新项目临床应用的科室 均应如实 填报本表 二 如涉及医疗器械 药品的 提供相应的批准文件 三 申报科室应如实填写 不够可另附页 四 本表一式两份 一份由科室留存 一份由科教科留存 榆榆 林林 市市 中中 医医 医医 院院 院院 内内 新新 技技 术术 新 新 项项 目目 申申 请请 表表 科 室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件 人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内 省 内 国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数 其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用 可行性论证报告可行性论证报告 1 立项背景及意义 包括 开展项目的重要意义 技术的先进性及创新性 与国内外 同类研究的比较 项目所开展的技术在本领域的关键程度 以及本 项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用 二 承担科室和项目主要负责人情况 1 开展科室基本情况 包括人员 设备 技术水平和学术水平情 况等 2 开展技术 项目的能力 承担新技术 新项目科室的开发研究 情况 包括开发人员 设备 技术成熟程度 主要成果和自有知识产 权状况等 特别介绍本项目可依托的前期开发情况 项目负责人简历 及主要承担人员简介 重点介绍与本项目相关的技术经历 3 开展科室的技术及医疗业务管理状况 三 项目实施主要技术内容 关键技术与创新点 1 详细说明本项目实施的主要技术内容 解决的关键技术 及 技术路线 2 重点说明本项目的创新点 包括技术创新 使用效果的创新 等 四 临床经济及社会效益分析 对项目实施后预期的临床 经济 社会效益作简要分析 五 项目的风险分析与对策 对项目的风险性 不良后果 可能的并发症等 及不确定因素进 行识别 并就项目的风险性进行实事求实的阐述 并制定相应防控措 施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施 六 项目承担科室和撰写日期 注 提交的项目可行性报告文本需打印 A4 一式两份 新技术 新项目风险性新技术 新项目风险性 新技术 新项目防范措施及应急预案新技术 新项目防范措施及应急预案 学科 人员及设备 设施条件学科 人员及设备 设施条件 包括开展该项目的相关设施 设备情况 学科和人员资质条件 及应用该项技术有关人员的学习 培训情况等 申请开展该项新技术 新项目的科室的承诺申请开展该项新技术 新项目的科室的承诺 该项新技术 新项目如获准在本科室进行临床使用 本科室 郑重承诺 1 严格按照 榆林市中医医院新技术新项目准入制度 的 有关规定 保证开展新技术 新项目科室人员符合资质条件 建 立和完善技术应用的规章制度和操作规范 确保医疗质量和医疗 安全 2 做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜 3 注意病例资料的整理和分析 及时总结临床试用信息 按阶段性规划接受评估 4 拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案 5 如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症 要积极采 取措施并做好善后工作 立即暂停临床试用并上报科教科 提交 医院医疗质量管理委员会再次审核 科室负责人签名 年 月 日 榆林市中医医院新技术 新项目榆林市中医医院新技术 新项目 准入审核登记表准入审核登记表 申请科室 申报时间 2012 年 月 批复时间 2012 年 12 月 申请科室意见 科主任签名 年 月 日 设备科意见 科主任签名 药剂科意见 科主任签名 伦理管理委员会审核意见 委员会主任签名 年 月 日 科教科审核意见 科教科科长签名 年 月 日 主管院长审核意见 院领导签名 年 月 日 注 如涉及医疗器械 药品的 提供相应的批准文件 新新技技术术 新新项项目目 准准入入通通知知 科科 为为了了使使我我院院新新技技术术 新新项项目目规规 范范的的开开展展 使使其其更更加加安安全全有有效效地地应应用用 于于临临床床 根根据据我我院院新新技技术术 新新项项目目准准 入入管管理理制制度度的的要要求求 于于 年年 月月 日日 召召开开院院学学术术委委员员会会会会议议 对对你你科科申申报报 的的项项目目进进行行了了审审核核论论证证 经经研研究究同同意意 你你科科开开展展 项项目目 特特此此通通知知 科 教 科 年 月 日 榆林市中医医院院内新技术 新项目榆林市中医医院院内新技术 新项目 全程追踪管理与随访评价表全程追踪管理与随访评价表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期 2012 年 月 项目开展时间 2013 年 1 月 项目评价时间 2013 年 6 月 新技术新项目的医疗安全性很好好一般差目前 情况 新技术新项目的医疗质量很好好一般差 临床疗效显效 有效无效 专科特色突出 一般无 社会经济效益好 良好 一般 有无不良反应有 无 有无处理措施 有无 存在问题 改进措施 榆林市中医医院院内新技术 新项目榆林市中医医院院内新技术 新项目 全程追踪管理与随访评价表全程追踪管理与随访评价表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期 2012 年 月 项目开展时间 2012 年 1 月 项目评价时间 2013 年 12 月 新技术新项目的医疗安全性很好好一般差目前 情况 新技术新项目的医疗质量很好好一般差 临床疗效显效 有效无效 专科特色突出 一般无 社会经济效益好 良好 一般 有无不良反应有 无 有无处理措施 有无 存在问题 改进措施 榆林市中医医院榆林市中医医院 新技术 新项目转为成熟技术申请表新技术 新项目转为成熟技术申请表 项目名称 起始时间 年 月 日已实施时间 个月 申请科