早产儿营养管理

早产儿营养管理策略及最佳实践,北京协和医院,早产儿全球行动报告2012.5.3,每年出生早产儿1500万，占活产新生儿11.1%。110万早产儿出生后不久夭折。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。,早产儿人数最多的国家,印度 3,519,100 中国 1,172,300 尼日利亚 773,600 巴基斯坦 748,100 印度尼西亚 675,700 美国 517,400 孟加拉国 424,100 菲律宾 348,900 刚果民主共和国 341,400 巴西 279,300,低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011,低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。,如何从表观遗传学来认识生命早期营养的深远意义？,在二十世纪八十年代，英国David Barker教授在一系列流行病学研究之后提出健康与疾病的发育起源学说。Alan Lucas教授通过对早产儿前瞻性的队列研究提出“营养程序化”（Nutritional programming）的概念，即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。,在人类发育的进程中，细胞在不断地新陈代谢，对早期事件的“记忆”如何在一生中得以“贮存”和“表达”是目前人们探索营养程序化基本机制的主要内容。每个人与其他人的差异不仅来自出生时基因的差别，还来自基因表达在发育阶段时所受到的如营养和其他因素的影响。在机体发育过程中，器官和系统的发育要经过一段对环境敏感且易变的时期，对多数器官和系统而言这一“时间窗”是在胎儿期和出生后早期。,由于基因表达的表观遗传修饰提供了适应和促进生存的“可塑性”，使胎儿有可能更好地应对环境。宫内营养不良时胎儿会产生内分泌和生理方面的适应性反应如减少身体大小和改变代谢，以利用有限的营养来维持生存。发育阶段基因表达的变化会改变一个人在成年阶段对环境的反应，小于胎龄儿在成年更易受到肥胖、心血管疾病和心理-社会压力不良后果的伤害。,大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重低，但在胎儿期的生长发育是适宜的，他们没有像小于胎龄儿那样受到宫内营养不良事件的影响。然而，出生以后的情况就不容乐观了，各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，有相当一部分在校正胎龄足月时成为“小于胎龄儿”。对这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事件不是发生在宫内，而是发生在宫外。,Lucas：多中心营养干预临床实验,926例出生体重1850克的早产儿，比较足月配方奶和早产配方奶喂养对早产儿的影响。随访发现，早产配方奶喂养的早产儿在新生儿期的生长速度最快，在9或18个月的体重也有优势。在7.58岁时进行评估，早产配方奶组婴儿的IQ高于足月配方奶组，智力低下和脑瘫的发生率有显著差异。随访持续至青春期，在15g/kg.d参照Fenton 宫内生长曲线,美国儿科学会,欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会,为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。,Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition Committee on Nutrition,ESPGAN，2010,早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。只有维持早产儿生命早期的正常体成分才能使他们有良好的功能状态，从而改善远期预后，提高生命质量。,美国：1600例出生体重5001500克的早产儿,我国EUGR发生率高,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .,宫外生长迟缓（EUGR）,EUGR的发生与早期蛋白质和能量摄入不足密切相关。生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的 1%，从而引起负氮平衡。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液, 72之内会出现必需脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一目标。,早期营养与智力发育,研究对象：124例 BW 100 kcal/kg.d 时，可使体成分接近宫内参照值。如果蛋白质摄入量33.5 g/kg.d，但摄入能量很高，仍然能保持宫内体重增速，但同时会引起脂肪过度储积。,2010年欧洲早产儿喂养指南,适宜能量为110135 kcal/kg.d。体重1000 g的早产儿，蛋白质推荐量为4.04.5 g/kg.d，P/E 3.64.1g/100 kcal；体重在10001800 g之间的早产儿，蛋白质推荐量为3.54.0 g/kg.d，P/E 3.23.6g/ 100 kcal。,2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求,目前存在的问题,当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！,推荐的喂养策略,早开奶 微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅,目标：肠外 肠内管饲 经口,VLBW肠外营养的推荐,生后2小时内开始应用氨基酸2-3g/kg.d（最少1.5g/kg.d）,每日增加1g/kg，目标量3.5 g/kg.day生后24小时内开始应用脂肪乳剂1-1.5g /kg.d ，每日增加0.5-1.0 g /kg，目标量2-2.5 g/kg.d葡萄糖输注速率从4 mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN,启示,临床实践应遵循最新的早产儿营养指南，目前所谓“积极的营养策略”实际上应该是标准化的营养支持策略，对早产儿是适宜的。,益生菌,乳酸杆菌,双歧杆菌,益生菌的作用,维持肠道屏障功能a. 促进粘蛋白产生b. 减少通透性调节免疫a. 增加 IgA 分泌b. 增加细胞免疫 c. 调节 Th1/Th2 应答减少致病菌定植,益生菌在早产儿的应用益处,恢复或重建正常肠道菌群发挥对肠道粘膜的有利影响临床益处: 防止NEC发生 促进早期喂养的推进,Ziegler, Thureen & Carlson, Clin. Perinatol.29:225 (2002),Copyright 2010 American Academy of Pediatrics,Deshpande, G. et al. Pediatrics 2010;125:921-930,益生菌降低早产儿NEC风险的荟萃分析,怎样认识早产儿母乳喂养的重要性？,低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO 2011,强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。,早产儿母乳喂养,母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。 蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。,母乳喂养减少NEC，降低死亡率,研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量 2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例,Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂养减少NEC，降低死亡率,Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂养与神经运动发育,研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW1000克早产儿1035例分组：母乳组 775例；配方奶组 260例观察指标：1.记录住院期间每日母乳摄入量 2.18和30个月神经运动发育评估,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123,母乳喂养与神经运动发育,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959,母乳喂养的优越性,近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。,母乳强化剂,对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。国内外均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（human milk fortifier, HMF）以确保满足预期的营养需求。,强化母乳喂养促进早产儿体重增长,From: Kuschel & Harding, Cochrane System. Rev. 2004:CD000343,母乳强化剂在中国早产儿的应用研究,多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院入选对象：胎龄34周，出生体重1800克；在研究中心出生或生后12小时内转入；共完成125例：FM85强化母乳组 62例 早产配方奶对照组 63例,中华儿科杂志，2012，第5期,结论-1,强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在1520 g/kg.d。理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。,结论-2,强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例数少未见明显差异。,结论-3,强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。,早产儿母乳喂养的关键时机,生后一周：初乳喂养阶段生后一个月：从初乳到成熟乳过渡阶段出院后：奶瓶喂养到直接哺乳阶段,如何保证母乳喂养成功,产儿科医护人员共同的责任母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁每天挤奶8-10次，每次10-15分钟为母亲提供专业有效的喂养知识运用科学方法和设备解决哺乳问题,如何指导早产儿出院后喂养？,出院后继续营养支持的重要性,早产儿的出院标准是体重达2000 g左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定。此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄40周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生EUGR。这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。,生长发育低于正常水平生长障碍神经精神发育受限骨矿物质含量低,早产儿出院后问题,Morgane PJ, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2002;26:471-483;,出生后第一年是生长发育的关键期,科学的早产儿喂养体系,生长不足的早产儿出院后需要继续强化营养支持,早产儿出院后继续强化营养的目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。,出院后强化营养的对象,极（超）低出生体重儿有宫内外生长迟缓表现出生后病情危重、并发症多出生体重4周出院前体重增长不满意15g/（kgd）,中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华医学会儿科学分会儿童保健学组. 早产/低出生体重儿喂养建议,中华儿科杂志2009; 47: 508-510,不同配方奶的主要成分（每100 ml）,母乳 +强化剂,有营养不良高危因素早产儿,出院后配方奶,早产儿出院后的喂养选择,母乳,无营养不良高危因素早产儿,婴儿配方奶,早产儿出院后的喂养选择,Carver et al., Pediatrics 107:683 (2001),足月,体重,出生体重,出院后母乳喂养与生长,39例 LBW (2004 49:1-11,出院后体重增长与8岁时高IQ相关,GA 中位数 34 (25-37) 周BW 中位数 1.86 (0.54-2.50) kg结果: 足月至1岁期间体重增长每增加1个 Z-score ，8岁时IQ 增加 1.8 分Belfort et al., Pediatrics 2010;125:e1419-26,出院后体重增长与神经系统发育,GA 中位数 30 (23-33) 周BW 中位数 1.34 (0.32-2.62) kg结果: 足月至4月龄期间体重增长每增加1个Z-score, PDI 增加1.7 分Belfort et al., Pediatrics 2011;128:e899-06,个体化的出院后营养管理策略,婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营