医师急性左心衰竭

2010年医师培训,高 航,急性左心衰竭,辽医附属一院心内科 高航,2010年医师培训,高 航,病例1 糖尿病酮症酸中毒,男，75岁，“发现呼吸困难2小时”入院。晨起时家人发现其呼吸费力送至某区医院，疑诊“左心衰”转入我院。既往脑梗塞史，遗留饮水呛咳。 生命征平稳，倦怠，平卧位，呼吸深而长，口唇干燥，肺无啰音，心脏无杂音。血糖：34mmol/L，尿酮体+，离子、肾功正常。,2010年医师培训,高 航,病例2 喉癌,女，55岁，呼吸困难2个月，加重3天。近2月逐渐出现与活动无关。近3天明显呼吸费力，端坐位，多汗。无咳痰。由基层以急性左心衰转我院。端坐位，吸气费力并延长，可见“三凹征”，可闻喉鸣。声音嘶哑。,2010年医师培训,高 航,空气（氧）,肺,心,血,呼吸生理,呼吸中枢,组织细胞,2010年医师培训,高 航,呼吸困难病因分类,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,2010年医师培训,高 航,1.吸气困难(三凹征)：大气道阻塞2.呼气困难(呼气延长及哮鸣音)：COPD哮喘3.混合性呼吸困难(快、浅)：有效呼吸面积减少 胸肺疾病,腹内容增加,呼吸肌麻痹,心衰4.呼吸肌运动障碍：神经/肌肉疾病(肋间肌/膈肌)5.呼吸深而快：需氧增多(运动/贫血/发热)6.酸中毒大呼吸(深、长)：糖尿病，尿毒症7.呼吸幅度/节律不整：中枢性疾病8.癔症性呼吸(浅、快)与叹息样呼吸,呼吸困难特点分析,2010年医师培训,高 航,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三凹征,2010年医师培训,高 航,病例3,女，72岁，胸骨后闷痛反复发作10年，呼吸困难6小时。期间患非ST段抬高型心梗4次。10天前介入治疗后胸痛无复发，1天前出院。劳累激动不能入睡为诱因-，逐渐加重，高枕卧位，紧张，泌汗，咳嗽无痰。BP:140/96mmHg，HR:120bpm,末梢温，呼吸急促，双肺少许湿啰音，少许干鸣，心尖部2/6级SM。,诊断与治疗?,2010年医师培训,高 航,冠心病 陈旧心肌梗死 急性左心衰,吸氧, 速尿+喘定静注, 硝酸甘油泵入不除外急性再梗未用西地兰, 急查CTnTECG无典型 AMI改变，家属拒绝冠脉造影15min后 呼吸困难进行性加重, 大汗, 频繁咳嗽, 白色泡沫样痰。BP130/90mmHg, SaO295%, HR130bpm, 双肺较多中小水泡音。,下一步怎么办 ？,2010年医师培训,高 航,面罩吸氧(5L/min酒精湿化)、吗啡3mg静注再次速尿静注、加快硝酸甘油泵速。15min+10min后 有尿意，呼吸困难仍未缓解，痰量增多，无力维持坐位，BP128/90mmHg, HR140bpm, SaO290%, 双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。ECG无ST-T的改变与演变。,进一步强化上述治疗？,2010年医师培训,高 航,面罩吸氧10L/min, 再次吗啡3mg静注西地兰+喘定静注，换硝普钠泵入依血压调。地塞米松静注，吸痰15min+10min+10min后 尿床一次，呼吸困难仍未缓解，频繁吐白泡沫，无力维持坐位，BP120/80mmHg, HR140bpm, SaO280%, 意识模糊，双肺满布大中水泡音，较多干鸣音，末梢湿冷。,除了交待病情还能做什么？,2010年医师培训,高 航,无创通气持续气道正压通气(CPAP)呼气末正压通气(PEEP)15min+10min+10min+20min后 呼吸困难逐渐缓解，BP120/80mmHg, HR110bpm, SaO292%, 意识转清入睡，双肺仍较多中小水泡音，末梢温。,抢救成功！,2010年医师培训,高 航,急性左心衰竭,急性心力衰竭的定义急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的诊断与评估急性左心衰竭的治疗,2010年医师培训,高 航,一 急性心力衰竭的定义,急性发病或症状体征的改变急需治疗的心力衰竭可以是新发的心衰或原有慢性心衰恶化急性左心功能失代偿通常以肺淤血为特点，伴或不伴心输出量减少和组织灌注不足的临床症状,2010年医师培训,高 航,我国急性左心衰竭的常见病因,1 慢性心衰急性加重2 ACS(特别是AMI及其机械并发症)3 急性重症心肌炎/围生期心肌病4 心脏瓣膜病(狭窄/返流/心内膜炎)5 高血压急症6 严重心律失常（多为快速性）7 容量超负荷（输液、急性无尿性肾衰）8 高动力循环（甲亢/贫血）9 中毒,2010年医师培训,高 航,三 急性左心衰竭的诊断与评估,（一）临床表现1.急性肺水肿：突发严重呼吸困难（30-40）、强迫坐位、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰2.交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁3.重者脑缺氧神志模糊4.血压先升后降直至休克5.查体：肺部满布湿罗音与哮鸣音， S1弱而快， P2亢进，心尖部奔马律。,2010年医师培训,高 航,（二）辅助检查,诊断心衰的特异性的客观指标脑钠肽BNP机制：室壁张力增加和容量负荷过重时心室释放.意义：呼吸困难急诊病人作为排除或确立心力衰竭诊断的指标.NT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰NT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可确诊左心衰在“闪电肺水肿”病人，入院时BNP可能于正常水平.BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP可以预测预后.,2010年医师培训,高 航,其它有益的检查与监测实验室检查:心脏超声胸片无创监测：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECGACS冠状动脉造影（中心静脉通路与肺动脉导管）,2010年医师培训,高 航,实验室检查,血细胞计数：必须血小板计数：必须尿素/肌酐和钠钾：必须血糖：必须CK-MB/肌钙蛋白I/肌钙蛋白T：必须INR：如果患者在行抗凝治疗或严重的心衰，必须D-二聚体：必要时动脉血气分析:严重心衰或糖尿病患者转氨酶/白蛋白:可考虑尿液分析:可考虑血浆BNP或N末端BNP:诊断不清时,2010年医师培训,高 航,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）超声心动图,初步诊断（拟诊）,考虑肺部疾病或其他疾病,正常,异常,无,有,2010年医师培训,高 航,（三）急性心力衰竭分级,1 AMI患者Killp分级 I级：无心衰。 II级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 III级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） IV级：心源性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿,2010年医师培训,高 航,2 Forrester法分级,2010年医师培训,高 航,3 临床表现分级分级依据：外周循环（灌注）状况、肺部听诊 Class I: 温暖、干（warm and dry）无啰音 Class II: 温暖、湿（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）无/有啰音 Class IV: 冷、湿（cold and wet）有啰音,2010年医师培训,高 航,支气管哮喘 心源性哮喘,发病年龄 青少年病史 有家族史或过敏史， 哮喘史，无心脏病史发作期间 任何时间， 多于深秋或冬春季节咳痰 咳白粘痰后缓解 肺部体征 双肺弥漫干啰音心脏体征：正常X线表现：双肺清晰或肺气肿表现药物疗效：支气管解痉药,多于40岁以后无过敏史，有基础心脏病史常于夜间发作呼吸困难白色/粉红色泡沫样痰双肺底较多湿啰音左心大、奔马律、杂音肺淤血，左心大吗啡、速尿、氨茶碱、,2010年医师培训,高 航,四 急性左心衰竭的治疗,1.体位：坐位、双腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 无创通气、气管插管3.吗啡：2-5mg静脉缓注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分钟内静推5.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力药7.去病因和诱因8. 氨茶硷 9.其他辅助治疗10.轮流结扎四肢与放血,2010年医师培训,高 航,急性心衰的初始治疗流程（2008ESC）,急诊改善症状治疗,患者伴随痛苦或疼痛,肺淤血,动脉血氧饱和度95%,正常心率和心律,镇痛,利尿或扩血管治疗,机械通气,起搏/抗心律失常/电复律,是,是,是,否,2010年医师培训,高 航,1 吸氧（无创通气）,方式：双鼻导管、面罩、呼吸机氧流量：高浓度、大流量（6-8L/min）目标：动脉血氧饱和度95%（COPD90%）酒精消泡：50-70%酒精加入湿化瓶禁忌：不能合作/需要气管插管/重度阻塞性气道疾病,2010年医师培训,高 航,正压通气机制,迅速增加了胸腔内压力，减少了静脉回流胸腔内压增加，降低了收缩期左室跨瓣压，使左室的后负荷降低，呼气末正压（PEEP)，可扩张萎陷的肺泡，肺泡内正压还使肺泡毛细血管周围压升高，水分由肺泡区向间质区移动，促进肺泡液和间质液回流入血管腔，阻止了肺水肿的形成和进一步加重。增加了气道直径，降低了气道阻力，减少了呼吸肌做功，缓解了呼吸肌的疲劳，降低了氧耗量。治疗后肺毛细血管可以明显下降，但肺水肿仍然存在，因肺间质和肺泡水肿液的清除速度较慢，需要一定的时间,2010年医师培训,高 航,2 吗啡（a类，C级）,作用机制：扩张小血管、镇静使用方法：2.55.0 mg静脉缓注(皮下/肌注) 间隔15分钟可重复，共两到三次。禁忌：低血压、休克、意识障碍、COPD 老年患者慎用或减量 不良反应 ：呼吸抑制,2010年医师培训,高 航,3 呋塞米（类，B级）,作用机制：强效排钠排钾、扩张静脉使用方法：初始剂量：静脉注射20-40mg 可重复或静滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可与其他类利尿剂合用副作用：电解质紊乱/低血容量和脱水/神经内分泌激活,2010年医师培训,高 航,2010年医师培训,高 航,4 血管扩张剂,作用机制硝酸酯类(类B级) ：急性冠状动脉综合征硝普钠(类C级) ：严重心衰、高血压、心源性休克患者 重组人脑钠肽（rhBNP）(a类B级) ：扩管，利尿，抑制RAAS和交感活性。乌拉地尔（a类C级）： 扩管，不增加心率,2010年医师培训,高 航,2010年医师培训,高 航,5 正性肌力药物,作用机制适用于低心排血量综合征 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效,2010年医师培训,高 航,2010年医师培训,高 航,6 氨茶碱,适应症： 哮鸣音明显者 与支气管哮喘无法鉴别者使用方法： 氨茶碱 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50 gkg-1h-1静脉滴注 二羟丙茶碱 0.250.50 g静推， 2550 g/h静滴,2010年医师培训,高 航,7 其他辅助装置,IABP (类)适应证：（1）急性冠脉综合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴机械并发症 （3）心肌缺血伴顽固性肺水肿禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病 （2）主动脉瘤 （3）主动脉瓣关闭不全 （4）活动性出血或其他抗凝禁忌证 （5）严重血小板缺乏,2010年医师培训,高 航,血液净化治疗（a类，B级） 适应证： （1）高容量负荷利尿剂抵抗 （2）低钠血症（110 mmol/L）伴临床症状 （3）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况,2010年医师培训,高 航,心室机械辅助装置（a类，B级） 体外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、 全人工心脏）,2010年医师培训,高 航,急性心衰处理要点,确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药