住院总医师考试试题及答案

住院总医师考试试题及答案一、案例分析题（每题20分，共100分）案例1：患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”急诊入院。既往有高血压病史15年（最高180/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病病史10年（口服二甲双胍0.5gtid）、吸烟史30年（20支/日）。入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、大汗，无放射痛，含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）未缓解。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（5分）3.请列出急诊处理的核心流程及关键措施。（10分）案例2：患者女性，52岁，“发热伴咳嗽、气促3天，意识模糊1小时”入院。既往体健，无基础疾病。3天前受凉后出现发热（T38.5℃）、咳嗽（咳少量黄痰）、活动后气促，未就诊。1小时前家属发现其呼之不应，伴四肢湿冷。查体：T39.2℃（肛温），P130次/分，R32次/分，BP75/45mmHg（去甲肾上腺素维持中）；昏迷状态，压眶无反应；双肺可闻及广泛湿啰音；心率130次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿，皮肤花斑。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N%92%，PLT85×10⁹/L；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻15mmol/L；降钙素原（PCT）12ng/mL；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主，部分融合。中心静脉压（CVP）6mmHg，乳酸（Lac）4.2mmol/L。问题：1.该患者的临床诊断（需包含严重程度分层）及依据是什么？（6分）2.简述早期目标导向治疗（EGDT）的具体内容及当前患者需调整的措施。（7分）3.如何评估患者的呼吸支持需求？若需机械通气，初始参数如何设置？（7分）案例3：患者男性，35岁，“突发上腹痛6小时”急诊就诊。6小时前饱餐后出现上腹部持续性刀割样疼痛，向腰背部放射，伴频繁呕吐（胃内容物，非咖啡样），无发热、黄疸。既往有胆囊结石病史（未手术），否认消化性溃疡史。查体：T37.8℃，P100次/分，R22次/分，BP125/80mmHg；急性病容，蜷曲体位；全腹压痛（+），以上腹为著，反跳痛（+），肌紧张（+），肝浊音界缩小，移动性浊音（-），肠鸣音1次/分。血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L），脂肪酶850U/L（正常＜60U/L）；腹部CT：胰腺体积增大，轮廓模糊，周围可见渗出，胰周脂肪间隙密度增高，腹腔少量积液。问题：1.该患者的初步诊断及分型（需说明依据）是什么？（5分）2.需与哪些急腹症鉴别？（5分）3.请制定该患者的治疗方案（包括非手术及手术干预指征）。（10分）案例4：患者女性，70岁，“突发右侧肢体无力2小时”入院。2小时前起床时突感右侧肢体无力，无法持物，行走不稳，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。既往有房颤病史5年（未规律抗凝），高血压病史10年（血压控制140/90mmHg左右）。查体：BP165/95mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧巴氏征（+）；左侧肢体肌力5级，病理征（-）。急诊头颅CT：左侧基底节区未见高密度影，余脑实质未见异常。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.请简述缺血性脑卒中的静脉溶栓适应症及禁忌症（需结合本例患者分析）。（7分）3.若患者发病4.5小时内，NIHSS评分8分，无溶栓禁忌，下一步治疗的关键步骤及注意事项有哪些？（8分）案例5：患者男性，65岁，“反复胸闷、气促5年，加重伴不能平卧3天”入院。5年前诊断“扩张型心肌病”（LVEF35%），长期口服“螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd、琥珀酸美托洛尔23.75mgqd、沙库巴曲缬沙坦50mgbid”。3天前因受凉后咳嗽、咳痰，胸闷气促加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿。查体：半卧位，T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下3cm，质软，压痛（+），肝颈静脉回流征（+）；双下肢凹陷性水肿（++）。NT-proBNP15000pg/mL（正常＜300pg/mL），血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：PaO₂78mmHg，PaCO₂38mmHg，pH7.42。问题：1.该患者当前心功能分级（需说明分级标准）及急性加重的诱因是什么？（5分）2.请调整患者的药物治疗方案（需说明调整理由）。（7分）3.若患者经药物治疗后仍少尿（尿量＜400mL/24h）、血肌酐180μmol/L（基线110μmol/L），下一步可考虑哪些治疗措施？（8分）二、简答题（每题10分，共30分）1.简述医疗核心制度中“三级查房制度”的具体要求（需包含查房频次、参与人员及重点内容）。（10分）2.简述抗菌药物临床应用的“分级管理原则”及特殊使用级抗菌药物的使用指征。（10分）3.作为住院总医师，当遇到多学科会诊意见不一致时，应如何协调处理？请列出关键步骤。（10分）三、论述题（每题20分，共40分）1.结合临床实际，论述住院总医师在医疗安全管理中的核心职责及具体落实措施。（20分）2.某三甲医院急诊科近1个月内3例急性胸痛患者因首诊医师经验不足，分别误诊为“胃食管反流”“肋间神经痛”“肌肉拉伤”，最终确诊为急性心肌梗死（其中1例发生心源性休克）。作为住院总医师，需牵头制定改进方案。请从制度完善、培训考核、流程优化三方面论述具体措施。（20分）住院总医师考试答案一、案例分析题案例1答案：1.初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。（2分）诊断依据：①典型症状：突发胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，硝酸甘油无效；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高；③心肌损伤标志物：cTnI、CK-MB升高。（3分）2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（无心肌损伤标志物升高）；②主动脉夹层（撕裂样疼痛，血压双侧不对称，CTA可鉴别）；③急性肺栓塞（呼吸困难为主，D-二聚体升高，心电图SⅠQⅢTⅢ）；④胃食管反流病（与体位相关，抑酸药有效）；⑤肋间神经痛（沿神经走行分布，无心肌酶改变）。（5分）3.急诊处理核心流程及关键措施：-快速评估与危险分层：确认胸痛时间（4小时）、心电图ST段抬高，属于再灌注治疗时间窗（＜12小时）。（1分）-一般处理：绝对卧床、吸氧（维持SpO₂≥95%）、心电监护、建立静脉通道；立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）负荷剂量。（2分）-再灌注治疗：首选急诊PCI（需评估导管室是否可用，门球时间＜90分钟）；若无法PCI，给予静脉溶栓（尿激酶150万U/30分钟或阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟静滴）。（3分）-控制症状与并发症：吗啡2-4mg静推缓解疼痛；β受体阻滞剂（美托洛尔2.5-5mg静推，无禁忌证时）控制心率；ACEI/ARB（如雷米普利）改善心室重构；调脂（阿托伐他汀40mgqn）稳定斑块。（2分）-血压管理：目标收缩压＜140mmHg（当前BP160/95mmHg，可选用硝酸甘油静滴，避免过度降压影响冠脉灌注）。（1分）-并发症监测：警惕心律失常（如室颤）、心源性休克（监测尿量、乳酸），准备除颤仪及IABP。（1分）案例2答案：1.临床诊断：重症肺炎；脓毒症休克；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；代谢性酸中毒。（3分）诊断依据：①肺炎证据：发热、咳嗽、肺CT多发斑片影；②脓毒症休克：收缩压＜90mmHg（需血管活性药物维持）、乳酸＞2mmol/L；③ARDS：氧合指数（PaO₂/FiO₂）=58/0.4（鼻导管5L/min约FiO₂0.4）=145＜200（中重度）；④代谢性酸中毒：pH7.28，HCO₃⁻15mmol/L。（3分）2.EGDT具体内容及调整措施：-EGDT核心：6小时内达到：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，ScvO₂≥70%或SvO₂≥65%。（3分）-当前调整措施：①液体复苏：患者CVP6mmHg（偏低），需补充晶体液（如乳酸林格液），目标CVP8-12mmHg；②血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg（当前BP75/45mmHg，MAP=58mmHg，需调整剂量）；③纠正乳酸：监测Lac（当前4.2mmol/L），目标24小时内降至正常；④输血：若Hb＜70g/L，输注红细胞维持ScvO₂；⑤正性肌力药物：若CVP达标但ScvO₂仍低，加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）。（4分）3.呼吸支持评估及机械通气参数设置：-评估：患者意识模糊（GCS≤8分）、呼吸频率32次/分、PaO₂58mmHg（FiO₂0.4）、氧合指数145（中重度ARDS），需立即气管插管机械通气。（3分）-初始参数：①模式：容量控制或压力控制（推荐肺保护性通气）；②潮气量：4-6mL/kg（理想体重，患者约60kg，潮气量240-360mL）；③PEEP：中重度ARDS推荐PEEP10-15cmH₂O（根据P/F值调整）；④FiO₂：初始100%，逐步降低至SpO₂≥90%（PaO₂≥60mmHg）；⑤呼吸频率：16-22次/分；⑥平台压：≤30cmH₂O；⑦监测血气，调整参数维持pH7.30-7.45。（4分）案例3答案：1.初步诊断：急性胰腺炎（重症）；胆囊结石。（2分）分型依据：①症状：持续性剧烈腹痛、呕吐；②体征：腹膜刺激征（反跳痛、肌紧张）、肠鸣音减弱；③实验室：血淀粉酶＞3倍正常值（1200U/L）；④CT：胰腺周围渗出、腹腔积液（Balthazar评分D级，提示重度）。（3分）2.需鉴别急腹症：①消化性溃疡穿孔（突发刀割样痛，肝浊音界消失，X线膈下游离气体）；②急性胆囊炎（右上腹痛，Murphy征阳性，超声示胆囊结石）；③急性肠梗阻（腹痛伴腹胀、呕吐、停止排气排便，X线气液平）；④急性心肌梗死（下壁心梗可表现上腹痛，心电图ST段改变、心肌酶升高）；⑤肠系膜血管栓塞（剧烈腹痛与体征不符，D-二聚体升高，CTA可鉴别）。（5分）3.治疗方案：-非手术治疗：①禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；②液体复苏（晶体液为主，目标尿量≥0.5mL/kg/h，监测CVP）；③抑制胰酶分泌：生长抑素（奥曲肽0.1mgq8h）；④镇痛：哌替啶50-100mg肌注（禁用吗啡，避免Oddi括约肌痉挛）；⑤抗感染：覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑）；⑥营养支持：发病48小时内尽早空肠营养（如能耐受）；⑦监测并发症：腹腔间隔室综合征（腹内压＞20mmHg）、急性肾损伤（血肌酐升高）、ARDS（氧合指数下降）。（6分）-手术干预指征：①胰腺坏死合并感染（CT引导下穿刺证实）；②腹腔间隔室综合征经保守治疗无效；③胆源性胰腺炎（有胆道梗阻，如黄疸、胆管扩张）需急诊ERCP取石；④肠穿孔、大出血等并发症。（4分）案例4答案：1.初步诊断：急性缺血性脑卒中（左侧基底节区）；非瓣膜性房颤；高血压病2级（很高危）。（2分）诊断依据：①急性起病（2小时）；②局灶神经功能缺损（右侧肢体无力、言语含糊、右侧中枢性面瘫）；③房颤病史（心源性栓塞高危）；④头颅CT排除出血（左侧基底节区无高密度影）。（3分）2.静脉溶栓适应症及本例分析：-适应症：①发病时间≤4.5小时（本例2小时，符合）；②年龄18-80岁（本例70岁，符合）；③NIHSS评分4-25分（本例未明确评分，但症状典型）；④头颅CT排除脑出血；⑤患者或家属签署知情同意。（4分）-禁忌症：①近3个月有脑出血、脑梗死或重大手术史（本例无）；②血压＞185/110mmHg（本例BP165/95mmHg，可控制后溶栓）；③血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L（未提及异常）；④活动性出血或出血倾向（无）；⑤48小时内使用低分子肝素（未提及）。（3分）3.溶栓后关键步骤及注意事项：-溶栓药物：阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），10%静推（1分钟），剩余90%静滴（60分钟）。（1分）-监测：①每15分钟测BP、心率、神经功能（NIHSS评分）；②目标BP＜180/105mmHg（若＞185/110mmHg，予拉贝洛尔10-20mg静推）；③观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、颅内）；④溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝（24小时后复查头颅CT无出血，予阿司匹林100mgqd）。（4分）-并发症处理：①颅内出血：立即停用溶栓药物，急查头颅CT，予鱼精蛋白（肝素相关）或凝血因子；②症状性低血压：补液或去甲肾上腺素维持血压；③再灌注损伤：控制血糖（目标7.8-10mmol/L）、体温（≤37.5℃）。（3分）案例5答案：1.心功能分级：NYHA心功能Ⅳ级（休息时亦有症状，不能平卧）。（2分）急性加重诱因：肺部感染（受凉后咳嗽、咳痰，可能为呼吸道感染诱发心衰）。（3分）2.药物调整方案：-利尿剂：呋塞米20mgqd→呋塞米40mgbid（口服）或静脉推注（尿量少可予呋塞米20-40mg静推，监测电解质），联合螺内酯20mgqd（保钾），目标每日体重下降0.5-1kg（避免过度利尿导致肾前性肾损伤）。（2分）-RAAS抑制剂：沙库巴曲缬沙坦50mgbid→暂停（患者BP95/60mmHg，SBP＜100mmHg时需谨慎，待心衰控制、血压回升后逐步滴定）；可换用小剂量ACEI（如卡托普利6.25mgtid），监测血压及肌酐（若肌酐升高＜30%可继续）。（2分）-β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔23.75mgqd→暂停（急性心衰发作期，心率110次/分，需待心衰稳定后（体重下降、尿量增加）再逐步加量）。（1分）-正性肌力药物：若血压持续＜90/60mmHg、低灌注（皮肤湿冷、尿量＜0.5mL/kg/h），予左西孟旦（起始0.1μg/kg/min，持续24小时）或米力农（负荷量25μg/kg，维持0.375-0.75μg/kg/min）改善心输出量。（1分）-抗感染：完善痰培养+药敏，经验性使用三代头孢（如头孢曲松1gqd）覆盖社区获得性肺炎。（1分）3.下一步治疗措施：-肾脏替代治疗（RRT）：血肌酐180μmol/L（基线110μmol/L）、少尿（＜400mL/24h），符合RRT指征（容量负荷过重、利尿剂抵抗），可选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除多余液体及炎症因子，维持电解质平衡。（3分）-超滤治疗：若RRT不可行，予单纯超滤（每小时超滤500-1000mL），目标每日超滤量＞出量500-1000mL（需监测血压，避免低血压）。（2分）-评估器械治疗：考虑心脏再同步化治疗（CRT）或左室辅助装置（LVAD）改善长期预后（需LVEF持续＜35%、优化药物治疗后仍有症状）。（2分）-调整营养支持：限制钠盐（＜3g/日），监测血钠（避免低钠血症加重心衰）；必要时静脉补充白蛋白（低蛋白血症时）提高胶体渗透压。（1分）二、简答题1.三级查房制度要求：-频次：住院患者入院后，主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次；主治医师每日查房1次；住院医师每日至少查房2次（早晚各1次）。（3分）-参与人员：主任医师查房需主治医师、住院医师、进修/实习医师参与；主治医师查房需住院医师及责任护士参与；住院医师查房需单独或与护士共同完成。（3分）-重点内容：①主任医师：明确诊断、调整治疗方案、判断预后、教学指导；②主治医师：核查诊疗计划执行情况、分析检查结果、处理并发症、评估出院指征；③住院医师：观察病情变化、记录病程、完成基本操作、解答患者疑问。（4分）2.抗菌药物分级管理原则及特殊使用级指征：-分级原则：①非限制使用级：经长期临床应用证明安全有效、耐药性低、价格低廉（如青霉素、头孢唑林）；②限制使用级：疗效好但易产生耐药、价格较高（如头孢曲松、莫西沙星）；③特殊使用级：具有明显或严重不良反应、需严格控制使用（如碳青霉烯类、利奈唑胺）。（5分）-特殊使用级指征：①多重耐药菌感染（如泛耐药鲍曼不动杆菌）；②严重感染（如脓毒症休克）且无其他有效药物；③免疫功能低下患者合并严重感染；④需严格控制防止滥用的情形（如碳青霉烯类仅用于重症或耐药菌感染）。使用前需经抗菌药物管理小组专家会诊，紧急情况下可越级使用（24小时内补会诊）。（5分）3.多学科会诊意见不一致的协调步骤：-第一步：整理核心问题：明确患者当前最紧急的临床问题（如诊断不清、治疗矛盾），梳理各学科意见的分歧点（如手术时机、药物选择）。（2分）-第二步：复核查验数据：确认关键检查（如CT、病理、检验）的准确性，必要时重复检查（如血气分析、感染指标），避免因数据误差导致意见分歧。（2分）-第三步：组织集中讨论：邀请相关学科专家（如外科、内科、ICU）现场沟通，要求各方基于循证医学证据（如最新指南）说明依据，重点关注患者获益与风险比。（3分）-第四步：制定共识方案：优先采纳高等级证据支持的意见（如随机对照试验结论）；若证据不足，选择风险最小、可操作性最强的方案（如先保守治疗观察，再评估手术）。（2分）-第五步：动态随访调整：执行方案后密切观察疗效（如症状改善、指标变化），若效果不佳，及时重新组织会诊，调整方案。（1分）三、论述题1.住院总医师在医疗安全管理中的核心职责及落实措施：-核心职责：①风险预警：识别高风险患者（如危重、手术、老年）及环节（如交接班、夜间值班）；②流程监督：确保医疗核心制度（如三级查房、术前讨论）落实；③事件处理：牵头医疗不良事件（如用药错误、压疮）的调查与改进；④培训教育：组织低年资医师学习医疗安全规范（如手卫生、身份核查）。（5分）-落实措施：-风险预警：建立“高危患者清单”（如NIHSS＞10分的脑卒中、APACHEⅡ＞15分的重症），每日晨交班重点提醒；夜间值班时，对新入院危重患者进行床旁核查（如管路固定、监护参数）。（4分）-流程监督：制定“核心制度执行检查表”（如术前讨论是否有记录、抢救记录是否在6小时内补记），每周抽查病历