十二指肠癌护理查

十二指肠癌护理查房,一.病史介绍,魏友龙，男，71岁，患者因“腹胀、呕吐、消瘦1月，肛门停止排气2周”而入我院消化内科治疗，于芜湖广济医院查肿瘤标记物示：CEA：25.9ng/L，CA-199：1232.11U/ml，6-17行全腹部Ict(平扫+增强）示：1.十二指肠水平部及升部占位，考虑腺癌可能大伴其上端肠管扩张积液，建议进一步检查。2.肝右叶钙化灶。3.脾脏轻度增大。4.右肾囊肿（两个）。5.前列腺增生伴钙化。6.腹主动脉及两侧髂动脉多发钙化斑。7.随诊复查，6-20行胃镜示（胃窦前壁大弯）粘膜慢性活动性炎伴局灶腺体轻度肠化及少量出血，炎性渗出，局总腺体低级别上皮内瘤变，HPI+，经我科会诊后，诊断为：十二指肠占位，肠梗阻，转往我科行进一步诊治，入我科后医嘱予以加强营养、调整水电解质平衡等对症治疗，,二.相关知识,1.定义 十二指肠腺癌指起源于十二指肠黏膜上皮的癌，多为单发，可由腺瘤恶变而来。2.解剖位置 十二指肠腺位于幽门和空肠之间，呈“C”型，长约25cm，包绕胰头，可分为上部、降部、水平部和升部。,3. 发病机制 目前对十二指肠腺癌的病因不甚清楚。胆汁和胰液分泌的某些物质如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原对肿瘤的形成起促进作用。家族性息肉病和良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病可能与十二指肠腺癌的发生有关另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠腺癌有一定关系。,4.好发部位 十二指肠腺癌在多发生于降部乳头周围，约占60%，其次为壶腹下段，球部最少见。5.病理形态 (1)大体形态：十二指肠腺癌大体形态可分为息肉型、溃疡型环状溃疡型和弥漫浸润型。其中息肉型最多见，约占60%，溃疡型次之。 (2)组织形态：镜下见十二指肠腺癌多属乳头状腺癌或管状腺癌位于十二指肠乳头附近以息肉型乳头状腺癌居多，其他部位多为管状腺癌，呈溃疡型或环状溃疡型，溃疡病灶横向扩展可致十二指肠环形狭窄。,6.实验室检查 1.肿瘤黏蛋白检测 ：壶腹部癌可原发于十二指肠壁黏膜、胰管或胆管，来源部位不同其预后可能不同。对肿瘤产生的黏蛋白进行分析可以提示肿瘤组织来源： 唾液黏蛋白是胆管上皮和十二指肠黏膜的特征; 中性黏蛋白是十二指肠腺特征性分泌蛋白; 硫酸黏蛋白则主要由胰管产生。 2.组织病理学检查 3. 大便潜血试验:以溃疡病变为主时大便潜血可为阳性。,其他检查方法： 1. 气钡双重造影：是首选的检查方法，可提高诊断率。 2.十二指肠纤维内镜检查。 3. B超、超声内镜和CT检查：可见局部肠壁增厚，并可了解肿瘤浸润范围、深度、周围区域淋巴结有无转移以及肝脏等腹内脏器情况。 4. 选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影 ：对上述检查仍未能确诊者行选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影有助于诊断。,7.临床表现 临床症状与体征：早期症状一般不明显或仅有上腹不适、疼痛、无力贫血等,其症状、体征与病程的早晚及肿瘤部位有关。 (1).疼痛:多类似溃疡病,表现为上腹不适或钝痛, 进食后疼痛不缓解,有时疼痛可向背部放射。 (2).厌食、恶心、呕吐:呕吐频繁,呕吐物多,大多是由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔引起十二指肠部分或完全梗阻所致,根据呕吐物是否含有胆汁可判别梗阻部位。 (3).贫血、出血:最常见症状,其出血主要表现为慢性失血,如大便隐血、黑便,大量失血则可呕血。,胃溃疡：具有疼痛表现，然其疼痛部位往往在上腹中线左侧或左上腹部，而不在中线右侧，特别是胃体部的溃疡，位于胃小弯高位的溃疡、贲门部或胃底部的溃疡，疼痛可出现于前胸的左下，胃溃疡位于后壁或向后穿透进入胰腺时可出现背痛，不少胃溃疡病病人并无明显疼痛，而仅感轻度不适，疼痛多出现在饭后0.51.5h，持续12h，在下次进餐前自然消失。十二指肠溃疡:疼痛位于上腹部中线偏右，部位较为局限,患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”或“饥饿样”,疼痛具有明显的节律性，可因进食食物或服用抗酸药而缓解，常在餐后13h(饮食刺激胃酸持续分泌34h，而食物完全从胃排空约2h)再发。患者常在凌晨1:003:00点于睡眠中疼醒，尤其是对那些睡前吃零食者。疼痛可向右季肋区或右背部放射，若无合并症很少发生放射性疼痛。持续的后背痛常预示后壁溃疡的穿透。,(4).黄疸:肿瘤阻塞壶腹所致,此种肿瘤引起的黄疸常因肿瘤的坏死、脱落而出现波动,一般大便隐血阳性后黄疸随之减轻,另外常伴有腹痛,以上2点有别于胰头癌常见的进行性加重的无痛性黄疸。 (5).体重减轻:较常见,但进行性体重下降常预示治疗效果不佳。 (6).腹部包块:肿瘤增长较大或侵犯周围组织时部分病例可扪及右上腹包块。,8.治疗 十二指肠腺癌原则上应行根治切除术，其术式可根据癌肿的部位和病期选用十二指肠节段切除或胰头十二指肠切除等术式。 对于不能切除的肿瘤可采用姑息性胆肠引流或胃肠引流等术式。 据文献报道，由于胰头十二指肠切除符合肿瘤手术治疗整块切除和达到淋巴清除的原则，同时有良好的治疗效果，目前已基本被公认为是治疗十二指肠癌的标准术式。,三.术前护理诊断及措施,P1.便秘:与十二指肠占位有关I: 1.积极帮助患者完成术前相关检查机准备，争取早日手术。 2.鼓励患者多食富含粗纤维的水果、蔬菜。 3.鼓励患者多饮水，每天至少1500ml-2000ml。 4.鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5.要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7.指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 8.遵医嘱予以灌肠. 9.记录大便的次数和颜色、形状。O:患者诉解少量大便(2016.6.18),P2: 恶心、呕吐：与由于肿瘤逐渐增大堵塞肠腔引起十二指肠部分或完全梗阻所致 I: 1.积极帮助患者完成术前相关检查机准备，争取早日手术。 2.解释恶心可能的原因及持续时间。 3.鼓励病人少食多餐，细嚼慢咽，通常可以食用清凉味淡的食物和饮料。 4.从进食的周围环境中清除令人不悦目的东西和令人不愉快的气味。 5.指导病人避免下列食物： （1） 过热或冷冻的饮料。 （2） 含脂肪和纤维的食物。 （3） 辛辣食物。 （4） 咖啡因 6.鼓励病人进食后采取半斜仰卧位，改变姿势时动作要缓慢。 7.教给病人减轻恶心的技巧： （1） 避免接触准备食物时的气味和其他气味的刺激。 （2） 进食前要把衣服放宽松。 （3） 坐在空气新鲜的环境里。 （4） 进食后至少2小时内避免平卧。,P3：营养失调：低于机体需要量：与肿瘤占位影响肠道对营养的吸收及频繁的恶心、呕吐有关I： 1.监测并记录病人的进食量。 2.遵医嘱予以营养支持治疗。 3.根据病人的热量需要，制定病人饮食计划。 4.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。 5.防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐环境。O：患者营养状况未有明显改善（2016.6.28）,P4：活动无耐力：与无法进食及频繁的恶心、呕吐有关I： 1.遵医嘱予以营养支持治疗。 2.鼓励患者少食多餐，增加食物的品种及花色。 3. 将生活用品放在患者易拿到的地方。 4.协助患者生活护理。 5.加强巡视，防止跌倒坠床的发生。O：患者诉全身乏力较前明显改善（2016.6.25）,P5：知识缺乏:缺乏疾病相关知识。I： 1.通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。 2 .学习时保持病人体位舒适。 3.提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、示教室。 4.学习开始时，让病人及家属明确学习的目的。 5.让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程。O：患者及家属对疾病相关知识有所理了解（2016.6.28）,四.术后护理诊断及措施,P1：出血：与手术创伤大，手术时间长，创面广及患者体质差有关I： 1.评估引起出血的潜在因素。 2 .向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 .严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。 4 .观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 5. 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。 6 .出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 .遵医嘱及时使用止血药物。 8 .嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。 9. 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 10. 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。 11. 遵医嘱抽血或留便送检O:患者出血已止（2016.7.4）,P2:疼痛：与手术创面广，创伤大有关I：1. 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 .协助病人寻找致痛原因及诱因。 3. 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4. 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 5. 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 6. 给病人采取舒适的体位。 7. 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 O:患者未诉明显疼痛。（2016.7.5）,P3：清理呼吸道低效：与痰液粘稠 ，病人体弱、咳嗽无力有关。I：1. 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2.保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。 3. 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。 4.每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 5.监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。 6.每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 7.因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 O:患者偶有咳嗽、咳痰，双肺未闻及明显湿罗音。（2016.7.13）,P4：组织、心、肾及外周血管灌注不足 :与手术创伤大，手术时间长，创面广及患者体质差有关I：1.评估灌注异常的各种症状，并做好记录。 2. 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征。 3 .仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。 4 .准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。 5 .注意调节室温，保暖，促进末梢血运。 6 .遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。 7. 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。O:患者家属因经济原因拒绝输注大量白蛋白以提高血浆胶体渗透压，已告知相关后果，签字为据。（2016.7.7）,P5：感染：与患者营养不良及无法有效咳嗽、咳痰有关。I： 1.评估引起感染的危险因素。 2 .严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 .保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 4 .各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 5 .监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。 6 .严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 .做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 8. 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。 9 .遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 .痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出。,P6：有皮肤受损的危险：与患者长期卧床及营养状况差有关I：1.评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 .对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 .针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： (1)保持床单平整、干燥、无皱褶。 (2)保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 (3)病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 (4)长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 (5)体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 （6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。 4. 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。 5 .加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。0:患者未发生压疮（2016.8.9）,P7：活动无耐力： 与手术、长期卧床及患者营养不良、体质虚弱有关I： 1.评估病人日常活动方式、活动程序。 2.与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。 3.把用物放在病人伸手可及之处。 4.协助患者做好生活护理。 5.维持