输血不良反应1

输血不良反应,输血不良反应 一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征(输血前不能预期)。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂（除同卵双生相同）。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,二、分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至数十天。 免疫反应：发病与免疫因素有关。 按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。(原因：输血前用药，医院保密) (以下例子来源于龙岗和坪山新区医院,请保密!),表1 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 肺微血管栓塞 输血传播的疾病（输血传染病）性 枸橼酸中毒 如：肝炎、艾滋病等反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞 出血(含低体温),表2 芝加哥医疗中心输血反应分析 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 循环负荷过重 0.7（3/403） ,表3 某院5个月输血反应率 输血人次 反应人次 反应率(%)内科病房 124 20 16.1内科门诊 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3妇产科 60 8 13.3 儿 科 61 6 9.8手术室 66 1 1.5传染病科 32 2 6.3五官科 9 0 0 合 计 425 45 9.1,表4 各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告,表5 各类红细胞制品输血反应率 种 类 受血者人次 反应人次 反应率(%)浓缩红细胞 23515 191 0.81少白细胞红细胞 3731 17 0.46洗涤红细胞 2805 2 0.07冰冻红细胞 2767 3 0.11,（现深圳供应的均为少白细胞红细胞 ）,表6 输血死亡328例原因分析*反应类型 死亡人数 死亡率(%)溶血反应 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9急性肺水肿 33 10.1过敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9TA-GVHD 1 0.3体外溶血 6 1.8 *美国FDA报告19761985年输血死亡数 (现输血引起传染病已极度下降，但还不能完全避免),非溶血性发热输血反应(FNHTR),一、病因1致热原：极其少见；(保存液)2免疫反应：国内比较多见。 白细胞 多次输入 HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主（占80%），其次为血小板抗体。二、症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。 (温馨提示：发热期间不输血) (注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别),表7 FNHTR与细菌污染血反应鉴别 FNHTR 细菌污染血反应 发 热 有 有 寒 战 有 有 血 压 无变化 低血压或休克皮肤充血 无 有对症处理 很快缓解 无效,三、预防1 .采、输血器和制剂无致热原；(院感，血站监测)2 .采血和输血应无菌操作；3 .反复出现发热反应者应选用： (1)滤除白细胞输血； (2)洗涤红细胞；4 .有生育史或需反复输血者最好一开始就使用滤除白细胞输血，血站型滤除效果更佳。（深圳已于大运前起用）,四处理,一旦怀疑非溶血性发热反应（一般在大部分血液已输人体内或输后小时发生）后应立即停止输血，维持静脉通路，报告医生作对症处理。同时通知血库作配发血核对工作，作好排除其它原因（急性溶血性输血反应在输入少量血液后即时发生）引起的发热反应。注意受血者保暖，要求分钟测量体温一次，嘱患者多饮水。,过敏反应,一、病因(一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： 1、1gA缺乏者： 再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。 2、IgA正常者： 多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。(二) 过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应，镍钢针过敏。(三) 被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）；献血者因多次妊娠产生高效价抗-HLA抗体。,二、症状与体征 (一)轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）； (二) 重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。 三、预防 要输洗涤红细胞或洗涤浓缩血小板。 轻度：（洗3次）； 重度：（洗56次）。（通知血站）,四处理,一旦怀疑过敏性输血反应，减慢输血速度或停止输血，口服或肌注抗组胺药物，必要时静注地塞米松。重度过敏反应要及时组织抢救。需再次输血时应选用洗涤红细胞，尽量避免输注血浆及其成分。有过敏史者，可输血前半小时口服抗组胺药。,急性溶血性输血反应,一、原因 多为ABO血型不相容输血引起 ，人为差错是其主要原因，以误认受血者身份最为常见 (某院误输O型事例；某院医生填错血型加护士抽错患者) 二、症状与体征 畏寒、发热、腰背痛； 贫血、黄疸、尿色深； 警惕休克、DIC、心肾衰。,三、预防 重视血液标本 最好给病人佩带腕环 。 坚持正反定型 严格交叉配血 严格执行输血技术规范 四、处理 死亡率高达三分之一，占输血死亡二分之一，积极预防和治疗休克； 防止DIC和急性肾衰； 严重者尽早换血（型型血浆）,迟发性溶血反应,一、原因 因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血后”回忆反应” 体内抗体 溶血(如RH阴性第二胎妊娠/输血)。多由 ABO以外血型不合引起：Rh（E）(大部分医院仅查D)、Kidd、Duffy等血型不合较多见。 二、症状与体征 输血后37天发热（多为低热）、黄疸（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降（RBC输血无效）。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。 血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。,三、预防(输血医学中最难问题) 1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上； 2. 规范采用凝聚胺或抗人球蛋白法配血； 3 .短期内多次输血者，每次输血前应作抗体筛选试验，不能一次配好大量血后长时间使用。（烧伤科常犯此错误；发现地贫儿输血后产生抗-E而引起RBC输注无效） 四、处理 症状较缓和（血管外溶血为主），临床易漏诊，只要及时诊断相应处理多能转危为安。,细菌污染性输血反应,污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。(血液出库后输血时限2小时，注意冷链保持),一、原因 保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损； 采血或成分制备中无菌操作不严格；(洗RBC输血时效为12小时已采用封闭式洗) 献血者有菌血症（有局部感染灶，体检未发现）； 血液贮存温度过高（要求42）； 血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。,二、症状与体征 轻者以发热为主；重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。 休克和皮肤充血是常见特征(暖休克) 三、预防 1.严格执行采供血法规(血站)； 2.保正血液贮存温度；（医院：专用设备和冰箱温度监测） 3.输血前在室温中放置太久；（医院常见，风险无处不在，见出库20多天后再给我电话能否输的案例） 4.变质血液不能发。（医院血库） 5 .血小板风险高达1/20003000。（远高于传染病，高 度重视；特别是手工血小板风险更高，我站均采用单采血小板）,四处理,取血袋剩余血直接涂片找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。 当发生细菌性输血反应时，应立即停止输血，采取紧急抗菌治疗，不能等待细菌培养结果，可根据革兰染色检出细菌结果选择相应敏感的抗生素，否则，选用广谱抗生素。并采取相应的抗休克处理。 （死亡率达70%，某医院案例.）,循环超负荷,一、原因 短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童 。 二、症状与体征 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。 三、预防 血容量正常的慢性贫血患者采用RBC制品，分段输血。 （2010年输血质量检查发现陈旧性血气胸，引流1000多毫升积液，血容量正常，一天内输血17单位RBC，血红蛋白从80克输到150克的病例，好在只输了100毫升血浆，并且是青年人，否则后果）,四、处理 立即停止输血，保留静脉通道；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带;并可考虑放血，量相当于输入量或部分量; 高压吸氧； 速效利尿剂； 强心药物（如西地兰）； 镇静剂（可用吗啡）； 血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）； 氨茶碱；肾上腺皮质激素；,肺微血管栓塞,一、病因 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。 在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成”输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）,二、症状与体征 在大量输血过程中或输血后病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可直接引起脑栓塞。 三、预防 (一)采用微孔滤器（2040m）除去微聚物； (二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液； (三) 滤除白细胞输血。（现已全部采用该制品） 四、处理 重在预防。注意与输血相关性急性肺损伤的鉴别！,输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿 ),一、病因 免疫因素：献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应引起。（80%病例可找到相应抗体） 非免疫因素：“生物活性脂质学说” 、“细胞因子学说” 、”血小板活化因子“ 和”二次打击学说“。（占20%，在临床和动物实验都有一定的局限性） 免疫因素发病机制：抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或急性呼吸功能不全。,输血相关性急性肺损伤 二、症状和体征 输血期间或输血后6小时内，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压 ；肺动脉压18mmHg，或者无左房压升高的临床证据；胸部X线正位片示双侧肺浸润；动脉PaO2 300mmHg,或SaO2 90%。 (无心力衰竭，注意与肺微血管栓塞鉴别诊断，2010年3月输血4单位死亡病例讨论临床认识不够）。 如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。 三、预防 妊娠3次以上或多次输血史的不宜作献血者（去除血浆，英美等国已执行） ；减少血浆应用（血浆滥用较常见）。 四、处理 停止输血并及时作对症处理，动力学治疗，气管外通气，激素，利尿等。,输血相关性急性肺损伤,输血相关性急性肺损伤,输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）,一、病因 输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的一种致命性输血并发症。供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。发病机制较为复杂，与下列因素有关： 1. 与受血者免疫状态有关 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。 2. 与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。 3. 与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性 比非亲属间输血高1121倍。 (现不主张亲属间献血.),TA-GVHD发生机理,A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 (免疫功能正常/一级亲属) (免疫功能抑制),二、症状和体征 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后810天，皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，34周后多死于严重感染。 TAGVHD漏诊率高，无有效的治疗手段，病死率90。 (日本因岛国内通婚，HLA相配合的几率高，发生率明显高于其它地方，为1/874；而法国只有1/16835；我国因临床认识不足而罕有报导。),三、预防 应用血液辐照仪（器）发射出的-射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。（现采用滤白血制品起到一定的预防效果）,四、处理 需要辐照的血液：全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。 适应证：严重免疫功能损害受血者，造血干细胞移植受血者，先天性免疫缺陷受血者，早产儿受血者，强烈化疗、放疗受血者，宫内输血受血者，输用直系亲属血受血者等。 (辐照的血液需提前预约，应重视预防！),输血后紫癜（PTP）,一、病因 受血者体内有血小板特异性抗体（抗PIA1) 。血小板PIA1抗原(HPA-1a)阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,二、症状和体征 血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。 白种人群中2.1为血小板PIA1抗原阴性，我国人群阴性者更少。本病多为妊娠过的妇女；输血后510天发病；本病为自限性疾病，发病 510天后恢复，故报道较少。 三、预防 难于预防，输注随机供者血小板常无效。 四、处理 类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；血浆置换；需血小板配型输PIA1抗原阴性，但很费力找献血者。,出血倾向,低体温：最易忽视，低体温引起凝血功能障碍；大量输血（4库存）需要加温输注，同时做好患者的保暖措施。 PLT减少：一般先于凝血因子消耗引起出血。 凝血因子消耗：见新鲜浆应用。,输血与免疫抑制 反复多次输血 免疫调节作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率 促使肿瘤复发(特别是消化道肿瘤) 术后感染 （纠正输血能提高免疫力的错误认识！）,其它不良反应,血小板无效性输注；（某院近期有病例，血小板天天输，越输越低，建议配型和找原因，临床不听） RBC无效输注-考虑迟发性溶血反应; 枸橼酸盐蓄积中毒（输库血可引起高钾-枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠引起代碱而出现低钾，低钙-1525uRBC补葡萄糖酸钙1.0g，高血氨，血液酸化；因此大量输血时应重视血气分析）； 含铁血黄素沉着症（地贫次以上输血）； 空气栓塞； 输血感染传染病（没有完全安全的血液）等。,温馨提示,临床输血反应的严重度，表征与症状变化多端，而致命性的输血反应多发生在输血早期。医护人员应仔细监视输血早期(ml，30min)，发现不良反应及时报告处理。,输