喉科学气管切开

气管切开术,Tracheotomy复旦大学附属金山医院耳鼻咽喉科,主要内容 content,应用解剖 Anatomy适应证 Indication治疗作用 therapeutical effect时机选择 Choice of time手术要点 Main point of operation术后处理 Management after operation并发症 Complication注意事项 Attentiveness,应用解剖 Application Anatomy,颈段气管约有78个气管环，前覆有皮肤和筋膜，两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线，沿此线分离肌肉，较易暴露气管。 甲状腺峡部一般位于第24气管环，气管切口宜于峡部下缘处，以避免损伤甲状腺造成出血。,第78气管环前壁横过无名动、静脉，故切口也不宜过低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，万勿切入过深，以免损伤气管后壁及食管。颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，于环状软骨水平，上述血管离颈中线较远，向下逐渐移近颈中线，于胸骨上窝处与气管靠近。故若以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区阈称为安全三角区。气管切开术应在该区内沿中线进行，可避免误伤颈部大血管。,适应证 Indication,喉阻塞Laryngeal obstruction: 炎症: 喉炎、喉水肿、咽后脓肿等 肿瘤: 下咽、口咽巨大肿瘤等 外伤: 喉部、颈部外伤，瘢痕形成 先天疾病: 喉蹼 神经性病变: 声带麻痹 邻近压迫: 甲状腺肿瘤 颈深部感染,下呼吸道分泌物阻塞Lower respiratory tract obstruction: 昏迷、颅脑病变、多发性神经炎 、呼 吸道烧伤、巴比妥药中毒、破伤风 、 脊髓灰质炎等。 胸腹术后，咳嗽无力 胸部外伤，胸廓活动受限，多发性肋 骨骨折 气胸等,某些手术的前置手术 Pre-operation: 颌面部、口腔、下咽、喉部手术 颈部手术 呼吸功能减退 Hypofunction COPD（chronic obstructive pulmonary diseases） 肺心病(pulmonary heart disease),预防喉及上呼吸道阻塞 清除下呼吸道分泌物，便于吸痰 可正压人工呼吸，急救 减少或避免呕吐物进入呼吸道 降低呼吸阻力，减少氧耗量及体力负担 减少死腔，增加有效气体交换量,治疗作用 therapeutical effect,手术时机选择Choice of time,手术目的 Purpos of operation 喉气管阻塞程度 Degree of obstruction 病人全身状况 Total body status 医院条件 Hospital condition 病人及家属理解 Understanding,手术目的 Purpos of operation,1.呼吸道暂时阻塞，经处理可缓解，积极 治疗，严密观察，作好手术准备。2.呼吸道阻塞不能很快消除，尽快切开。3.昏迷、呼吸肌麻痹者，切开目的是吸痰，改善通气功能，尽早切开。昏迷48-72小时，分泌物不能自行排出，及早切开。需反复内镜吸痰者，切开为宜。4.COPD病人，解决呼吸困难，不能治愈原发病。,喉气管阻塞程度 Degree of obstruction,3度：积极准备，原因不能很快消除者，尽早手术；呼吸道烧伤、白喉，尽早切开；急性喉炎观察30分钟至1小时，无缓解尽早切开。4度：及时切开，然后找原因。若术前能够插管，则可减少并发症，术中亦不必过于紧迫。,病人全身状况 Total body status,1. 年轻力壮，心肺功能尚可，其耐受力强，原因可有转机者，作好手术准备，积极治疗原发病。2. 幼小、体弱、年老者，耐受力差，易发生呼吸衰竭，原发病治疗效果不显，应尽早切开。,医院条件 Hospital condition,1. 急救设备及手术必备器械2. 人力, 接受培训的状况，应急能力。3. 技术水平，外科基本技能及头颈解剖学基础。4. 转送病人的条件,病人及家属理解 Understanding,这类病人多为疾病危象期，手术仅能缓解呼吸困难，改善肺通气功能，不会治愈原发病，例如COPD等，征得病人及家属同意后手术。,手术方法 Method,麻醉：Anesthesia:局麻，全麻，无麻。体位：Postur: 垫肩仰头位，半坐卧位切口：Incisions: 环状软骨下缘至胸骨上窝。甲状腺处理Thyroid gland treat：牵拉，切断结扎。勿直接从腺体分离。切开位置Section Position: 24环，不能低于第5环。特殊情况下切开第1、2气管环。切开大小 Cuting dimension: 2个气管环或圆形。,术后护理 Nursing after operation,急救设备：气管包，吸痰器，氧气设备保持内管通畅：46小时清洗内管1次室内温度和湿度：22 ，90以上 维持下呼吸道通畅：雾化，滴药，稀化切口清洁：每日消毒切口，更换垫布 防止套管阻塞或脱出：缚带松紧适宜换管：57天拔管：先堵管2448小时，无异常拔管,术后并发症 Complication,皮下气肿（subcutaneous emphysema）25%，术后12小时内发生 过多分离气管前软组织； 气管切口过长及皮肤切口缝合过紧； 切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽纵隔气肿：(mediastinal emphysema)剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵隔所致。X线片可见纵隔影变宽，侧位像见心与胸壁之间的组织内有条状空气影。,气胸 pneumothorax :伤及胸膜项引起气胸；胸内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸。出血hemorrhage: 原发性多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。 继发性多因气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉、引起大出血。 感染也可引起继发性出血。呼吸停止respiratory arrest: 化学感受器反射，CO2麻痹。,套管脱出Cannula Dislocation: 多因系带过松, 系带活结脱开, 切口过低, 套管不合适等。喉气管狭窄Stricture of the larynx：切口过高，环状软骨损伤，气管环切开过多，长期带管气管环下陷。造成拔管困难。气管食管瘘 Tracheo-esophageal fistula: 手术直接损伤 。切口感染 Infection of incisional wound:,注