急性硬膜下血肿合并硬膜外血肿的护理查房!

急性硬膜下血肿合并硬膜外血肿的护理查房,一、慢性硬膜下血肿定义、临床表现,慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识其发生率约占颅内血肿的，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达ML主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智力下降、轻度偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人则以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多。,临床表现：,1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥 、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。,硬膜下血肿定义,硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%。,临床表现,1、意识障碍 ：病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒； 伤后一直昏迷 伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。 2、神经系统症状 患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象 3、颅内压增高：随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,二、基本资料：,34床XXX男32岁诊断：一、开放性颅脑损伤（重）：1、脑挫伤，2、蛛网膜下腔出血，3、创伤性硬膜下出血，4、创伤性硬膜外出血，5、多发性颅骨骨折伴颅内积气 二、胸部损伤：1、两肺挫伤，2、右侧液气胸，3、肋骨骨折 三：锁骨骨折,现病史：患者因被发现车祸躺地半小时入院入院查体：T：36.0 ；P：112次/分；R：22次/分；BP：112、81mmHg.意识浅昏迷，GLS，左瞳，3mm,光反射灵敏；右瞳，5mm，光反射消失，颜面部肿胀，局部皮肤挫伤，双肺呼吸音粗，双鼻腔可见出血，左外耳道可见活动性出血，四肢肌力正常 CT示：右额颞部多发硬膜外血肿，右额颞骨折伴颅内少量积液，外伤性蛛网膜下腔出血，两侧上颌骨、右侧颧弓、右侧眼眶壁多发性骨折，两肺挫伤，右侧气胸，肋骨骨折，锁骨骨折,病史,辅助检查：,术前准备：,1.禁食2.查血常规、生化、凝血、输血前检查、血型3.头颅CT检查4.查心电图5.备皮,三、手术及术后简介：,手术时间：2014年1月17日手术方式：钻孔引流术麻醉方式：全麻术后处理措施：术后带回气管插管、硬膜外引流管一根右侧胸腔闭式引流管一根，安返病房后接呼吸及辅助呼吸，予止血，补液等治疗，密切观察病情变化，注意保持引流管通畅，记录引流量及性状,手术：,术后：,1.18 患者试脱机，氧气3L/min吸入，生命体征平稳1.19 患者头部硬膜下引流管引流出少许液体，予拔出硬膜下引流管，病房行气管切开术，气管切开处接氧气3L/min吸入1.22 予置胃管一根，鼻饲流质饮食,四、护理问题与诊断,P1：有脑疝形成的危险P2：体温过高P3：低效型呼吸形态P4：活动无耐力P5：营养失调：低于机体需要量P6：皮肤受损的危险P7：有感染的可能P8：有再出血的可能,P1:有脑疝的危险与水肿压迫脑组织有关,I1:1.密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3.根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5.有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。O1：患者生命体征正常，无颅内高压出现。,P2：体温过高,I21、予实时监测体温2、T=38.5时按医嘱正确用药，使用降温药物3、37,.5=T=38.5时予予一般物理降温，温水擦浴，松开盖被等4、患者高营养易消化食物，鼻饲温开水O2:患者体温波动在36-38.6之间,P4:活动无耐力,I4：1、评估个体对活动的反应：2、对于长期卧床病人，在床上进行被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围。3、加强基础护理 O4：患者活动无耐力,P3：低效型呼吸形态,I3,1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、 保持室温在1822，湿度在50%60%。3、 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。4、 必要时吸痰，及时清除分泌物，要严格无菌操作。5、 给予雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。6、气管插管时做口腔护理，Q4h或必要时。O3：患者气管切开，氧气3L/min吸入，及时吸出分泌物,P5营养失调：低于机体需要量予患者暂禁食有关,I51、 按医嘱使用能够增加病人营养的药物2、予置鼻胃管，鼻饲营养物质3、按时进餐，少量多餐，鼻饲食物温度适宜，量适宜4、 予高营养高蛋白易消化食物O 5病人鼻饲饮食，补充充足营养,P6：皮肤受损的危险,I6 1、每日评估病人皮肤状况。2、 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分3、 Q2h翻身拍背，避免局部长期受压，建立翻身卡。4、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑5、 保持功能体位。6、 保证摄入充足的营养物质和水分。06患者皮肤完整，无压疮发生,P7：感染与手术及胸部置管及长期卧床有关,I7：1.定时测量患者体温2.遵医嘱给予抗生素3.保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身叩背4.保持引流管的通畅，防止折叠，扭曲，和逆流。更换引流管遵循无菌技术原则5.禁患者抓挠及沾湿伤口6.加强营养O7：术后最高体温38.6，存在感染,P8：再出血的可能,I81.头低位、卧向患侧2.密切观察患者的神智，瞳孔，及有无呕吐。3.不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体。O8：复查CT，无再次出血,胸腔闭式引流管护理,胸腔闭式引流的目的 ：排除胸膜腔内积气排除胸膜腔内积液恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,胸腔闭式引流装置,胸腔闭式引流管水封瓶原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内 的液体或气体可排至引流瓶内。 当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至 引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流管的位置安放,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管 引流脓液在脓肿的最低点,胸腔闭式引流的护理,保证密闭性严格无菌妥善固定保持引流通畅 注意观察并记录拔管发生意外，及时处理,护理,各衔接处均要求密封引流管固定搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运术后病人血压平稳，应取半卧位。鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。避免引流管受压、折曲、阻塞。观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度观察并记录引流液量，颜色，性状。,引流观察,术后少量的血液，24小时的引流量500ml气体逸出水柱波动出血：鲜红色，超过100至200ml/h,拔 管 指 征,24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出。病人无呼吸