肿瘤的内科治疗

肿瘤的内科治疗,一、 抗肿瘤药物的分类 二、非小细胞肺癌的治疗,一、抗肿瘤药物的分类,细胞毒类药物；激素类药物：芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）；雌激素（乙烯雌酚）和抗雌激素（三苯氧胺 ）；雄激素（丙酸睾丸酮）；孕激素（甲地孕酮）；肿瘤分子靶向（表皮生长因子受体抑制剂：吉非替尼、厄洛替尼）；生物治疗（干扰素、左旋咪唑、胸腺肽等)。,细胞毒类药物,（一）作用于DNA化学结构的药物（二）影响核酸合成的药物（三）作用于核酸转录的药物（四）作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂（五）主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物,（一）作用于DNA化学结构的药物,本类药物的作用靶部位为细胞DNA，因此可对多种生长活跃的正常组织和重要器官产生明显毒性。常见不良反应包括：骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性、皮肤粘膜毒性、脱发、神经毒性、肺毒性及肝肾功能损伤等。在临床应用过程中，应权衡利弊、合理选择，必要时酌情减量甚至停药。,烷化剂,环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、 氮芥等。适应证：恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌等。注意事项：使用环磷酰胺、异环磷酰胺时应鼓励患者多饮水，大剂量给药时应水化利尿，给予保护剂美司钠。,铂类,顺铂、卡铂、奥沙利铂等。适应证：肺癌、卵巢癌、头颈部鳞癌、结直肠癌、食管癌。注意事项：1、顺铂特别注意水化，避免肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩等；有程度不同的恶心、呕吐。2、卡铂骨髓抑制较明显；出血性肿瘤者禁用。3、奥沙利铂神经系统毒性反应较明显，治疗停止后通常可以改善。,抗生素类,丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素等。适应证： 恶性淋巴瘤 、 肺癌、 头颈部肿瘤、消化道肿瘤。注意事项：1、博莱霉素用药过程中出现肺炎样症状，胸部X-光片出现异常，应停止给药，可给予甾体激素和适当的抗生素。2、平阳霉素给药后发热，可给予退热药，高热患者在以后减剂，缩短给药时间，并在给药前后给予解热药或抗过敏剂。,蒽环类,多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。适应症：恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤等。注意事项：1、骨髓抑制及心脏毒性最重要的副作用，心动过缓，室上性心动过缓和心电图改变，与累积剂量相关，在累积剂量很高时，心力衰竭可随时发生，而心电图预先无任何改变。2、柔红霉素、表柔比星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素和尿酸升高，必要时给予充足的液体和别嘌醇，以避免尿酸性肾病。,（二）影响核酸合成的药物,本类药物又称抗代谢药，是模拟正常代谢物质，如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等的化学结构所合成的类似物，与有关代谢物质发生特异性的拮抗作用，从而干扰核酸，尤其是DNA的生物合成，阻止肿瘤细胞的分裂繁殖。它们是细胞周期特异性药物，主要作用于细胞周期的S期。,二氢叶酸还原酶抑制剂,甲氨蝶呤、培美曲塞等。适应证：甲氨蝶呤主要用于治疗急性淋巴细胞性白血病，恶性葡萄胎，绒毛膜上皮癌，乳腺癌，恶性淋巴瘤，头颈部癌，肺癌，成骨肉瘤等。培美曲塞可联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。注意事项：培美曲塞治疗前需预服皮质类固醇和维生素等药物。,胸腺核苷合成酶抑制剂,卡培他滨、氟尿嘧啶、替吉奥等。适应症：主要用于消化道肿瘤、乳腺癌；替吉奥主要用于治疗晚期胃癌。注意事项：1、卡培他滨禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶（DPD）缺陷的患者；卡培他滨可引起手足综合症（手掌-足底感觉迟钝或化疗引起的肢端红斑）。2、伴发水痘或带状疱疹，以及衰弱患者禁用氟尿嘧啶。,DNA多聚酶抑制剂,吉西他滨、阿糖胞苷等。适应证：吉西他滨主要用于治疗局部晚期或已转移的非小细胞肺癌、局部晚期或已转移的胰腺癌。注意事项：吉西他滨滴注时间延长和增加用药频率可增加其毒性。0.9%氯化钠注射液推荐为唯一溶剂。,（三）作用于核酸转录的药物,本类药物通过影响细胞核酸转录发挥抗肿瘤作用。主要有放线菌素D、阿克拉霉素等。常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应等。适应症：放线菌素D主要用于治疗霍奇金病（HD）及神经母细胞瘤、无转移的绒癌、睾丸癌、儿童肾母细胞瘤、尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤。阿克拉霉素主要用于治疗肺癌、乳腺癌、消化道癌。,（四）作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂,本类药物通过抑制拓扑异构酶而发挥细胞毒作用，使DNA不能复制，造成不可逆的DNA链破坏，从而导致肿瘤细胞死亡。主要包括拓扑异构酶抑制剂，如伊立替康；拓扑异构酶抑制剂，如依托泊苷等。常见不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应。,适应证： 伊立替康用于治疗晚期结直肠癌。依托泊苷用于治疗恶性淋巴瘤、白血病、消化道肿瘤、肺癌，依托泊苷对恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、卵巢癌有效。注意事项：1、伊立替康毒性为延迟性腹泻（用药24小时后发生）和中性粒细胞减少。出现严重腹泻的患者，在下个周期用药应减量。2、依托泊苷不宜静脉推注，静滴时速度过快，易引起低血压、喉痉挛等过敏反应。,（五）主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物,本类药物主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成，通过干扰有丝分裂中纺锤体的形成，使细胞停止于有丝分裂中期。如紫杉类、长春碱类等。,紫杉类,紫杉醇、多西他赛等。适应症：乳腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、头颈部癌等。注意事项：禁用于基线中性粒细胞计数1500个/mm3的患者。紫杉醇的剂量限制性毒性是骨髓抑制，具有剂量和时间依赖性，可逆转且不蓄积；为预防紫杉醇发生过敏反应治疗前须预防给药。多西他赛由于可能发生较严重的过敏反应，应具备相应的急救设施，注射期间密切监测主要功能指标。,长春碱类,长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等。适应症：肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等。注意事项：1、长春新碱的剂量限制性毒性是神经系统毒性，主要引起外周神经症状，如手指、足趾麻木，腱反射迟钝或消失，外周神经炎；运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破坏。2、长春地辛最常见的为白细胞降低，并成为剂量限制性因素。3、长春瑞滨的外周神经毒性一般限于深腱反射消失；血液系统毒性表现为粒细胞减少和中度贫血，粒细胞减少属局限性毒性。,二、非小细胞肺癌的治疗,非小细胞肺癌：包括鳞癌、腺癌和大细胞癌等。早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主，化疗和放疗作为辅助。局部晚期患者需要根据具体病情，综合使用多种治疗手段。晚期患者的治疗以内科治疗为主，放疗作为辅助。,（一）、药物治疗原则,1、抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。2、抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。3、晚期患者的一线治疗推荐4-6个周期，部分患者行维持治疗有益。二线和三线化疗时应充分考虑患者的耐受性。4、表皮生长因子受体EGFR突变型的效果好。5、对于期患者，同步化放疗的效果优于序贯化放疗，但不良反应较重。建议在有经验的中心进行，并需重视不良反应的处理。,（二）、适用范围和治疗目标,1、姑息性药物治疗；2、辅助化疗；3、新辅助化疗；4、同步化放疗；5、 序贯化放疗 。,1、姑息性药物治疗,用于B期和IV期患者的初始治疗，以及化疗后复发的患者。可以减轻患者的症状，改善生活质量，延长生存期。细胞毒类药物和分子靶向药物均可用于姑息治疗。接受细胞毒类药物治疗的患者ECOG评分应为0-2。对于化疗4-6周期后近期疗效评价为缓解或稳定的患者，维持治疗有益。,1、姑息性药物治疗,（1）一线治疗（2）维持治疗（3）二线治疗（4）三线治疗,（1）一线治疗,化疗采用含铂两药方案静脉注射。铂类可以采用顺铂或卡铂，与铂类联合的常用药物包括紫杉醇、多西他赛、吉西他滨和长春瑞滨等，其他如伊立替康、依托泊苷和长春花碱等也可使用。对于不能耐受含铂方案的患者，不含铂的两药化疗方案可作为备选方案。对于表皮生长因子受体突变阳性的患者，给予厄洛替尼、吉非替尼；对于非鳞癌的患者，给予培美曲塞联合顺铂。,（2）维持治疗,对于经4个周期以铂类为基础的一线化疗后未出现进展的局部晚期或转移性的非鳞状细胞型非小细胞肺癌患者，可采用培美曲塞维持治疗。,（3）二线治疗,可采用多西他赛单药静脉注射或吉非替尼单药口服，对于非鳞状细胞型非小细胞肺癌亦可培美曲塞单药静脉注射。 我国批准吉非替尼治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往化学治疗主要是指铂剂和多西紫杉醇治疗。,（4）三线治疗,我国批准的厄洛替尼适应证是：用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的治疗。对于未用过表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的患者，吉非替尼可作为三线治疗药物。,2、辅助化疗,可消灭可能存在的微小转移灶，提高治愈率和生存率。适用于期和A期患者，也用于有选择的期患者和经手术治疗的少数B期患者。 长春瑞滨/顺铂方案是辅助化疗中证据较为充分的方案，也可采用顺铂联合依托泊苷。其他可接受的方案包括：吉西他滨/顺铂、多西他赛/顺铂、以及限于非鳞癌患者的培美曲塞/顺铂。存在其他合并症或不能耐受顺铂患者可采用紫杉醇/卡铂