ECMO讲课

ECMO简述,李双磊,1 CPB（5000例/年）2 IABP（500例/年）3 ECMO（60例/年）,CPB,IABP MECC,IABP,ECMO,离心泵-VAD,IABP+ECMO,ECMO支持下PCI,清醒ECMO,ECPR,(extracorporeal life support during cardiopulmonary resuscitation),ECMO TEAM,医生 14人技术员、护士 3人库房、战车掌握切开、 穿刺置管技术Protocol工作制度CHECKLIST制度科研,ECMOExtracorpereal Membrane Oxygenation体外膜式人工肺氧合,体外膜肺氧合技术,ECMO = 可以较长时间使用的部分体外 循环技术；,相当于在病人自身心肺循环通路上并联了一 套人工心肺辅助装置，承担部分心肺功能， 提供器官血液供应，期待自身心肺功能恢复。,辅助心脏辅助肺脏ECMO并非生理！,心力衰竭的治疗,心衰,药物治疗,IABP,临时辅助装置,长期辅助装置,好转,心脏移植,概念,1965年Spencer首次提出体外膜肺（ECMO）是能够提供循环和/或呼吸支持的机械辅助系统ECMO是能够提供短时间（几天/几周）心肺辅助，以期心、肺恢复功能的体外循环装置,观念的理解,基础：体外循环目的：心和/或肺辅助特点：较长时间辅助（组成、抗凝、插管、管理 ）,ECMO的组成,泵氧合器气流计变温器监视器环路和插管,Delphin+Capiox SP(Terumo),Bio-Console Pump Speed Controller and Bio-Pump,图4-5 各型离心泵泵头结构及示意图,图4-6 各型离心泵血流传感器,图4-7 各型离心泵控制装置,图 4-8 各型离心泵的手动装置,离心泵,Medtronic,Jostra,Terumo,驱动装置,MEDTRONIC,手摇把,QUADROX D,Silicone,Affinity,ECMO的组成,SvO2, Hct & SaO2,ECMO原理,引流病人静脉血至体外， 完成气体交换变为动脉血 后再输回患者体内的过程。,ECMO分类,VV-ECMO ：呼吸辅助 VA-ECMO ：心肺辅助 AV-ECMO ：体外排除二氧化碳,ECMO环路和插管,V-A ECMO（心肺辅助）V-V ECMO（肺辅助）,V-A ECMO,心、肺辅助,V-V ECMO,呼吸辅助,VA ECMO循环辅助插管方式,经股插管,经胸插管,VV ECMO插管,适应证,特点：多功能性、可携带性和易于外周血管插管总体：药物无法控制（可恢复的）的心衰,适应证,目的：期待心肺恢复期待长期辅助装置期待心肺移植,Bridge to recoveryBridge to decisionBridge to transplantation,适应证,心脏术后心肺衰竭心脏骤停/心源性休克呼吸衰竭肺移植或左心室辅助装置术后,禁忌征,不可复性中枢神经系统损伤严重慢性肺疾患伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症）免疫抑制性疾患多器官功能衰竭,与禁忌证 相关的几个问题,慢性器官功能不全 肺动脉高压4 wood uints； 急性肾功能衰竭：心衰导致OK；慢性肾衰NO 肝功能衰竭：门脉高压、肝硬化为绝对禁忌症 年龄70岁,与禁忌证 相关的几个问题,介入时机：决定时机（第一次试图脱机循环辅助）6h生存率降低：44和14 辅助前心脏骤停史生存率降低：47和7,56,ECPR的概念,ECPR的定义： 心肺复苏期间的体外循环生命支持 ECPR的适应症（缺一不可）住院期间发生难治性的心脏骤停心脏骤停不可逆转或需要心脏移植传统CPR无法维持有效循环具备可以快速建立ECMO的条件,病人的处理,抗凝1. 肝素初始剂量100IU/kg，酌情追加调整ACT180220秒2. 流量1.5L/min，肝素加量,病人的处理,泵流量：1.V-A 转流：TCO2.0L/min/m2，SvO2702. V-V转流：通常4L/min使SaO290,病人的处理,氧流量管理1.V-V Mode ：FiO2 : 1.0 , Gas flow : 10 L/min2.V-A Mode ： FiO2 : 0.6Gas flow: Blood flow 1 : 13.排除CO2主要靠Gas flow,病人的处理,呼吸机管理目的使肺部得以休息，潮气容积大使肺部扩张好，PEEP防止肺部塌陷呼吸次数依PaCO2调整,出血 & 抗凝,出血发生率60%减少肝素可减少外科出血但增加凝血因子消耗性出血的风险补充血小板100,000FFP、冷沉淀物（需要时）氨甲环酸、VII,ECMO预防感染,无菌操作头孢三代 + 万古霉素 抗真菌剂增加营养：鼻饲,镇静降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤）清醒ECMO气切出血利于呼吸道管理、病人接受,镇静,咪唑安定芬太尼 IV异丙酚 目的：防止插管脱出,脱机处理,心脏恢复SvO2 75脉压差 超声心动图：EF40V-A 转流流量 TCO的10 %,VV ECMO的脱机,干体重、胸片改善、肺顺应性改善切断气流一段时间（15 mins)预想呼吸机设置 + FiO2 0.5 时血气满意,并发症,ECMO 本身故障血管并发症溶血出血感染镇静 左室后负荷增加社会经济问题,ECMO 本身故障,血泵电源切断/停电电池故障机械故障泵头泄漏泵头内血栓形成：流量/转速；声音异常；溶血,ECMO 本身故障,氧合器故障血浆渗漏血栓形成气栓产生 (气压过高)漏血包装错误,血浆渗漏,血栓形成,ECMO 本身故障,环路问题泵前为负压：进气泵后为正压：漏血管路迸开Stop Clamp do release run,血管并发症,插入过程：穿孔，瘘道，夹层（切开较经皮穿刺更可靠）血管阻塞 ：血管内血栓形成，下肢缺血插管位置不佳,溶血,负压正压发现：血红蛋白尿血浆游离血红蛋白肾损伤,溶血,治疗更换ECMO肾保护,出血,手术部位ECMO 伤口 任何地方,出血,心包填塞CVP ECMO 流量波动PA 压 (肺血流 )SvO2 ,出血,处理手术止血无肝素输血小板等凝血因子,感染,无菌技术强大抗生素：万古霉素头孢三代缩短ECMO应用时间股动静脉插管优于经胸插管,左室后负荷增加,LV 后负荷 LVEDP LAP 肺水肿, 肺出血 左室涨大 、室内血流郁滞血