肾内科基础知识与高血压

Internal Discussion Use Only,肾内科基础知识与肾性高血压常识山东中医药大学第二附院肾病中心,Internal Discussion Use Only,学习目的,了解肾脏基本结构,功能了解肾科常用检查了解肾脏与高血压的关系肾科选择降压药物的基本考虑络活喜在肾科用药的优势分析,Internal Discussion Use Only,肾脏的解剖,肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，11胸椎2腰椎之间肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样大小约为10-12CM长、6-7CM宽、3-4CM厚,Internal Discussion Use Only,肾单位是肾脏的基本功能单位，共有170 - 240万个，由肾小体和肾小管组成。,皮质肾单位和近髓肾单位 皮质肾单位占90%， 近髓肾单位占1020%,Internal Discussion Use Only,肾小球,入球小动脉,出球小动脉,肾小管,生成原尿,肾小球内血管总面积达1.52.0m2以上血液中的水和小分子溶质可以滤过而形成原尿（180L/D)单位时间（每分钟）两肾生成的原尿（超滤液）量称为肾小球滤过率（GFR）影响GFR的因素：滤过面积、通透性、肾小球毛细血管血压、肾血浆流量等,Internal Discussion Use Only,肾小管和集合管,肾小管细分为近端小管、髓袢、远端小管重吸收：原尿中约99的水、葡萄糖100、钠、尿素等分泌：肌酐、尿酸、钾离子等最后终尿约为1.5L左右各种利尿剂作用的部位,Internal Discussion Use Only,Internal Discussion Use Only,肾小球旁器,E:内皮细胞M:内系膜细胞,Internal Discussion Use Only,肾脏的基本功能,排除代谢终产物：水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定： 调节体液量和渗透压 维持电解质与酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素 (肾素-血管紧张素-醛固酮系统), 前列腺素族 促 红细胞生成素降解部分内分泌激素作为肾外激素的靶器官,Internal Discussion Use Only,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能，分泌激素,重吸收：水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,异常:细胞,高蛋白,高糖,细菌,终尿,Internal Discussion Use Only,肾脏肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统,X,ARB,保钠排钾,ACEI,X,Internal Discussion Use Only,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,Internal Discussion Use Only,肾功能检查法,Internal Discussion Use Only,蛋白尿,正常人尿液中每日蛋白质排泄量100mg蛋白尿： 150mg/d 。肾小球性蛋白尿：肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿 。原因多种：肾小球滤过膜的机械损害、电荷的变化、血流动力学变化等。,Internal Discussion Use Only,尿微量清蛋白,正常人尿清蛋白排出率（UAE）为5-30mg/24h，超过30mg/24h称微量清蛋白尿。临床意义 糖尿病微量清蛋白排出率持续大于20-200g/min(24小时尿分率70g/min，相当于30-300mg/24h)为早期糖尿病肾病的诊断指标；尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等；高血压、肥胖、高脂血症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。,Internal Discussion Use Only,尿蛋白导致肾功能恶化,蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。,Internal Discussion Use Only,是进展性肾损害的预测因子是心血管整体发病率的预测因子蛋白尿是高血压患者肾脏受损害的一个客观征象肾内血管反应性扩张减弱的标志，肾小管间质损害的初始和促进因素WHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿1g/d的个体 130/80 mmHg 蛋白尿1g/d的个体 125/75 mmHg,JAMA. 2001 Jul 25;286(4):421-6.,蛋白尿,Internal Discussion Use Only,肾小球滤过率（GFR）评价滤过功能最重要的参数单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则可用此物质来计算GFR正常：80-120ml/min,肾小球滤过功能,Internal Discussion Use Only,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,Internal Discussion Use Only,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin),Internal Discussion Use Only,计算：Cin=Uin V /PinGFR正常参考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研,Internal Discussion Use Only,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定（99锝DTPA） 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,Internal Discussion Use Only,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,Internal Discussion Use Only,标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,Internal Discussion Use Only,计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,Internal Discussion Use Only,Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者,Internal Discussion Use Only,影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗,Internal Discussion Use Only,肾脏疾病概述,肾小球病(原发性、继发性）:临床表现: 血尿、蛋白尿、高血压、浮肿是我国引起肾衰的主要原因。临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿型肾小球肾炎、肾病综合症间质性肾病：急、慢性间质性肾炎肾小管疾病：肾小管性酸中毒、范科尼综合症肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓、小动脉性肾硬化尿路感染：肾盂肾炎、膀胱炎,Internal Discussion Use Only,慢性肾脏病（Chronic kidney disease or CKD),1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤,Internal Discussion Use Only,慢性肾脏病的分期,2006年长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,Internal Discussion Use Only,终末期肾病(End-stage renal disease or ESRD),一般指的是慢性肾脏病CKD的第5期，该期为患者肾脏滤过功能严重受损、肾小球滤过率（GFR）小于15ml/1.73m2/min、不足以排出机体代谢废物、需要肾替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）的阶段。,Internal Discussion Use Only,慢性肾衰分期,肾功能不全代偿期 肌酐清除率(Ccr) 50-80毫升/分(ml/min) 血肌酐（Scr） 1.6-2.0毫克/分(mg/dl)肾功能不全失代偿期 Ccr20-50 ml/min, Scr 1.2-5.0 mg/dl肾功能衰竭期（尿毒症前期）： Ccr 1020 ml/min, Scr 5.1-7.9 mg/dl尿毒症期 Ccr 10ml/min, Scr 8.0mg/dl -*根据1992年全国肾小球疾病座谈会的意见 （详见“中华内科杂志”1993 年第2期),Internal Discussion Use Only,慢性肾病是世界性公共健康问题,* USRDS 1998，*JSDT，2000* 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999,Internal Discussion Use Only,我国CKD总患病率高达10.8%,中国CKD现患病率抽样调查,The Lancet. 2012;379:815-22.,CKD分期,患病率,Internal Discussion Use Only,CKD是心血管病的危险因素,心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%）CKD病人CVD死亡率较一般人群高1030倍,NEJM 1998：339：799中华肾脏病杂志 2000,Internal Discussion Use Only,肾功能减退,心血管事件发生率显著升高,Guruprasad Manjunath et al. JACC 2003;41(1):47-55,GFR 15-59ml/min/1.73m2(n=444),GFR 60-89ml/min/1.73m2(n=7665),GFR 90-150ml/min/1.73m2(n=7241),P0.001,P0.001,P0.001,P=0.02,GFR:肾小球滤过率；ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病,事件发生率%,16.7,14.2,9.3,28.4,4.4,6.6,4.8,20.4,5.5,5,17.6,3.9,0,5,10,15,20,25,30,全因死亡,ASCVD,新发生ASCVD,复发ASCVD,Internal Discussion Use Only,GFR和将来发生心血管事件的关系,From the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) prospective longitudinal cohort study of 15,792 subjects 45-64 yr old. ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease. GFR=glomerular filtration rate.Manjunath G et al. JACC. 2003;41:47-55.,15GFR59 (mL/min/1.73 m2) n=44460GFR89 (mL/min/1.73 m2) n=766590GFR150 (mL/min/1.73 m2) n=7241,p-value 0.001,自基线起的时间 (天),未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例,Internal Discussion Use Only,肾脏疾病与高血压的关系互为因果，恶性循环,高血压,肾病,加速 加重,引起 恶化,Internal Discussion Use Only,高血压与肾脏损伤的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤高血压肾小动脉硬化肾小球缺血高血压肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者最终致成肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化肾实质疾病也能通过各种机制（容积、阻 力）导致高血压 肾实质性高血压,Internal Discussion Use Only,肾性高血压,肾性高血压是继发性高血压的一种，是由于肾脏疾病引起的高血压,约占成人高血压的510 。 一为肾实质病变 (肾实质性高血压 )，如肾小球炎、肾小球硬化、肾肿瘤。 二是肾血管病 (肾血管性高血压 )，如动脉粥样硬化，肾动脉狭窄、.,Internal Discussion Use Only,肾性高血压,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAA)系统活性增强血管收缩，外周阻力增加肾素依赖性高血压钠水潴留钠依赖性高血压肾分泌的抗高血压物质减少 前列腺素类物质减少,Internal Discussion Use Only,肾脏疾病时降压药物的选择原则,具有平稳、持久的降压效果不用短效钙通道组滞剂慎用受体组滞剂能有效降低中心动脉压，改善血管弹性兼顾肾脏保护作用（如ACEI、ARB）对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者大剂量利尿剂及受体组滞剂影响胰岛B细胞敏感性；可引起糖代谢紊乱长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平降压药物由一种多种；小量大量降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节能力一日之中不宜波动太大系统血压波动直接影响PGC肾移植术后的高血压肾透析患者的降压治疗充分考虑药物的安全性,Internal Discussion Use Only,美国JNC 7/2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2005修订版 合并糖尿病的高血压个体 130/80 mmHg2007ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2005修订版 合并肾病的高血压个体 130/80 mmHgWHO/ISH 高血压防治指南 蛋白尿50万中国器官移植病人环孢菌素使用率1万2千,Internal Discussion Use Only,G. Kungys,et al.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295,络活喜不被透析清除，透析患者无需调整剂量,血液透析的高血压患者服用络活喜5mg/日，第15天时测量透析液和血浆中的络活喜浓度,Internal Discussion Use Only,络活喜:适于肾病患者的降压药,对于透析患者络活喜不被透析清除，无需调整剂量,络活喜产品说明书,Internal Discussion Use Only,有文献报道：透析后硝苯地平控释片血药浓度显著降低,合并高血压的血液