尿路结石的诊治

尿路结石的治疗,山西大医院 泌尿外科王靖宇,尿路结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。 结石的形成一般都在肾脏或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过去的。,尿路结石 概述,尿路结石影响5-15%的世界人口，复发率50%,尿路结石的形成原因,营养：如高盐高钙高糖高蛋白摄入多，蔬菜和食物纤维摄入少等；代谢：如胱氨酸尿症、草酸或钙-磷代谢异常、高尿酸等；药物：如维生素D中毒、皮质类围醇、阿司匹林、磺胺类药物等；某些疾病：如甲状旁腺机能亢进、痛风、海绵肾、尿路异物、前列腺增生症、尿路梗阻和感染、恶性肿瘤等； 先天性畸形及解剖异常：如蹄铁肾、重复肾、肾下垂、肾盂输尿管连接处梗阻、输尿管囊肿、尿道狭窄等；气候：地处热带或亚热带，气候湿热干旱，结石发病率高；饮水量：饮水量不足或过少，可促进结石的产生；特定人群：从事高温作业、久坐职业的人群，从事有色金属（铅、铜等）作业的人群，长期卧床、骨折后患者等；遗传：尿路结石可能与多基因缺陷及部分缺陷基因外显有关，家庭的饮食习惯同尿路结石的形成也密切相关。,尿路结石的危害,引起泌尿系统损伤，导致出血、血尿。引起感染，严重者可致肾积脓、肾周感染、败血症。引起肾盂输尿管连接处或输尿管阻塞，导致肾绞痛、肾积水。若结石长期梗阻输尿管，肾积水逐渐加重，肾脏功能将逐渐丧失。双侧输尿管结石可导致肾功能不全，严重者可导致尿毒症！结石在肾盂或膀胱内偶可引起癌变。尿路结石危害很大，不可掉以轻心，及时就诊很重要！,治 疗,保守治疗,体外震波碎石治疗,微创治疗,开放手术,7,“对于结石患者，我不动刀，而让有熟练技术者去做。” -希波克拉底 460377BC,保守治疗 Conservative Treatment,直径0.6cm光滑小结石 医生的指导,饮 水运 动药 物,输尿管结石：药物排石,输尿管结石占泌尿系结石33%-54%，其中60%-80%可自行排出： （1）横径6mm 15%；8mm 个别 （2）上段 22% ；下段 71% （3）自然排石时间-大多3周内，平均17天 （4）对肾功能的影响：如对侧肾功能正常， 23周内药物治疗自然排石是安全的。,尿路结石的排石溶石治疗,1、一般方法：补液+解痉剂+利尿剂等，合用有助于排石。2、中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，佐以理气活血、软坚散结。3、溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.56.8。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。4、运动疗法：适度运动，根据结石部位的不同选择体位排石。位于肾上、中盏的小结石容易自行排出，而处在肾脏最低位置的下盏结石，就不易排出，往往需要体位辅助（倒立、头低脚高位）帮助排石。,体外震波碎石,成功率无法满足医患的需要!,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石,目前尽管体外冲击波碎石术(ESWL)已成为上尿路结石的首先治疗方法之一，但对于下尿路结石、 输尿管嵌顿性结石、巨大肾结石，冲击波碎石术定位或治疗困难的结石以及冲击波碎石后的严重石街，手术仍是必不可少的治疗手段。,体外震波碎石,开放手术治疗,开放手术（开刀）,开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法，这种方法存在创伤大、出血多、残石率高、恢复慢、并发症多等问题。随着各种腔内泌尿外科技术的不断发展，开放型手术治疗所占的比例已明显下降。,输尿管软镜经皮肾镜输尿管半硬镜硬性电切镜膀胱镜,泌尿系结石微创手术治疗,经皮肾镜碎石取石术,经皮肾镜碎石术治疗肾结石,PCNL,适应证： 2cm肾结石 铸形结石 肾盏内多发结石 憩室内结石 手术或ESWL残留结石 UPJ梗阻结石,微创经皮肾镜碎石取石术是在X光或B超定位下，经腰背部皮肤穿刺进入肾脏建立细小通道，利用内窥镜在电视屏幕直视下，将结石击碎取出。,输尿管镜碎石,输尿管硬镜,输尿管软镜,经尿道输尿管镜碎石术是利用细小的输尿管镜经过尿道进入膀胱，在电视屏幕直视下，进行膀胱、输尿管或肾盂，进行输尿管碎石取石。该手术是一种安全、有效的方法，可以使患者免除“开刀”之苦，具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点，是目前治疗膀胱结石以及输尿管结石的首选方法。,泌尿系结石微创治疗方法,泌尿系结石微创治疗方法,经皮肾镜和输尿管镜常用的碎石方法,超声碎石（不可弯曲）液电碎石（可弯曲）弹道碎石（不可弯曲）激光碎石（可弯曲）,图3 Fr3输尿管导管位于钬激光光纤后方2mm处 图4 根据术中“石雾”情况，经Fr3输尿管导管缓慢注水，保持视野清晰,输尿管镜钬激光碎石,术 前,术 后,经皮肾镜钬激光碎石取石,术 前,术 后,开刀取石 与 微创取石,传统肾结石开刀手术,微创经皮肾取石手术,输尿管硬镜治疗肾结石的局限性 输尿管硬镜术其无法改变方向，只能“直上直下”，大多数肾结石根本无法探及。,经皮肾镜碎石和取石术（PCNL）治疗肾结石的局限性与输尿管镜相比，PCNL因须穿过肾脏组织，操作复杂，手术创伤较大，术中术后存在大出血、血气胸、败血症及周围组织损伤等可能（尤其对没有肾积水的病例），使微创变为重创，严重者需行肾切除甚至导致患者死亡。,直上直下结石漂移,微创高风险 学习难度高,肾结石治疗的瓶颈，如何突破？,需要新的安全和有效技术！,一体式输尿管软镜,组合式输尿管软镜,输尿管软镜的类型,输尿管软镜因其镜体纤细，可主动弯曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜。输尿管软镜可通过其灵活转角到达所有肾盏，即使输尿管上段结石上移入肾脏，也可继续进行碎石治疗，避免了输尿管硬镜治疗需改用其他治疗方法（如经皮肾镜碎石取石术或者体外冲击波碎石术）的尴尬。,优势填补手术盲区（肾和输尿管上段结石）,取石器械,取“标本”搬“结石”,选择合适的支架,即将上市具有肝素涂层支架，有效减少结石生成。,钬激光工作原理,钬激光碎石机制,钬激光设备,钬激光碎石方法,1. 边缘蚕食法：,2. 中央穿洞法：,3. 侧面开凿法：,钬激光碎石术 治疗尿结石,钬激光碎石术,钬激光碎石的优点,钬激光治疗泌尿系结石,缩短住院时间，花费更少,脉冲波瞬间峰值释放超高能量,集中作用病变组织水吸收可产生二次微爆破,对人体各种组织均有效 穿透浅实现泌尿外科精细手术能止血视野清晰光纤传方便临床广泛应用,科医人60W