我国医疗保险现状与对策的分析完整版

我国医疗保险现状与对策的分析 摘要 我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗 劳保医疗和农村合作医疗 组成的医疗保障制度 由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要 求 进入 20 世纪 80 年代后 开始逐步对其进行改革 并建立起以城镇职工基本医疗 保险和新型农村合作医疗为主 大病保险 职工互助保险和商业保险等为补充的医疗 保险体系 如我国的公费医疗 劳保医疗 城镇职工医疗 农村合作医疗 我国职工 的医疗费用由国家 单位和个人共同负担 以减轻企业负担 避免浪费 尽管一直在 摸索和改进 但仍然避免不了政府负担过重 覆盖率低 公平性无保障 基金平衡难 的现状 因此要积极完善我国医疗保险制度 规范各有关行为主体的行为 积极完善 法律体系及相关制度建设 关键词 医疗现状 医疗保险体系 存在问题 解决方案 一 医疗保险的概念 医疗保险 是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件 为被保险 人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险 医疗保险同其他类型的保险一样 也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费 建立医疗保险基金 当被 保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后 由医疗保险机构给予一定的经济补 偿 二 我国医疗保险发展现状 一 公费医疗改革 改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改 为以国家财政为主 国家 单位和个人三方分担医疗费用 此外 公费医疗的管理制度 和经费管理办法也相应进行了改革 公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗 管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存 从全国来看 多数选择由医院管理的办 法 二 劳保医疗改革 改革方向是 实行国家 集体和个人合理负担 逐步建立多 种形式的医疗保险制度 大病统筹虽然只在企业进行 没有涉及国家机关和事业单位 但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验 三 现行的医疗保险制度 我国医疗保险制度改革的目标为建立 低水平 广 覆盖 共同负担 统帐结合 多层次 的职工基本医疗保险制度 2 三 我国的医疗保险体系 一 我国的医疗保险体系主要包括两个方面 一是社会医疗保险 二是商业医 疗保险 目前 我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存 政府 企业 职工 医 院四方正在探索中寻找改革的途径 我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言 的 商业医疗保险在我国发展的很不充分 但商业医疗保险的潜力巨大 我国商业保 险发展存在技术难度大 运作成本高 产品的市场价格接受程度小 税收不减免 外 部环境配合不好等障碍 二 社会医疗保险和商业医疗保险两者之间的关系 1 两者同属社会保障体系的范畴 但由于它们性质不同 因而决定了它们在社会 保障体系中的地位和作用也不尽相同 社会医疗保险是基础 商业医疗保险是重要补 充 两者优势互补 缺一不可 2 商业医疗保险是社会保险的重要补充 一方面商业医疗保险是社会医疗保险未 保障部分的补充保险 即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的 部分医疗费用给予补充 此外 对非基本医疗项目的检查 治疗 用药都有限制 如 某些先进的治疗技术和药品 某些特需治疗的疾病则需职工自付费用 这就需要商业 医疗保险来满足城镇职工高层次 特殊的医疗保障的需要 3 另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险 由于当前的社会医 疗保险覆盖范围有限 其保障的对象仅包括城镇职工 而自由职业者 职工家属及子 女 乡镇企业职工 学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群 体均未被纳入进来 这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险 因此 我国必须要加快商业医疗保险的发展 与社会医疗保险相互配合 尽快建立与我国社 会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系 满足不同人群的医疗 保障要求 四 医疗保险的理论基础 一 医疗保险的职能 医疗保险有两大职能 风险转移和补偿转移 即把个体身上的由疾病风险所致 的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员 用集中起来的医疗保险基金来补偿由 疾病所带来的经济损失 二 医疗保险的范围及相关政策 3 1 范围 医疗保险的范围很广 医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分 主要包含医生的门诊费用 药费 住院费用 护理费用 医院杂费 手术费用 各种 检查费用等 2 相关政策 国务院于 1998 年 12 月下发了 国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定 国发 1998 44 号 部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改 革工作 要求 1999 年内全国基本建立职工基本医疗保险制度 五 我国医疗保险制度存在的问题 一 社会弱势群体医疗保障问题 近几年来 在经济持续高速增长 人民总体生活水平不断提高的同时 社会贫富 差距也日渐加大 相当规模的人口处于贫困状态 成为社会弱势群体 社会弱势群体 问题引起了我国政府和社会各界的广泛关注 我国针对弱势群体的医疗保障还相当薄 弱 就我国城市地区来看 面临医疗费用支付困难的弱势群体主要有以下四类人群 一是一般的低保人员 他们被排斥在医疗保险制度之外 二是困难企业的职工 由于 企业无力缴费 他们应当纳入 但实际未纳入基本医疗保险 三是下岗 失业人员 他们在失去正规工作的同时也失去了曾经拥有的医疗保险 四是一些大病患者 包括 在职人员和退休人员 他们虽然参加了医疗保险 但自付医疗费用负担过重 不堪重 负 二 医疗保险费用控制难问题 医疗保险费用控制问题是一个全球性的难题 它对于各国的医疗保险制度来说 从来都是一个挑战 中国以往的公费和劳保医疗制度的弊端之一就是 医患双方缺乏 有效的制约机制 医疗费用增长过快 浪费十分严重 需求方有过度使用医疗服务的 问题 供给方过度使用医疗资源的倾向更为明显 控制医疗费用增长过快就要促进供 求双方行为的合理化 许多人认为 与控制需求方向比 对供给方的控制更为重要 因为医疗机构作为医疗服务的提供者 出于控制费用的主动地位 规范其行为对控制 费用尤为重要 中国目前提高医疗服务资源利用效率的潜力很大 三 灵活就业人员参保问题 灵活就业又称非正规就业 是指在正规就业形势之外的其他各种就业形势的总称 自 20 实际 90 年代中期以来 我国就业结构发生了重大变化 灵活就业所占的比重越 来越大 我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的 并不能适 4 合灵活就业人员参保的需要 首先 灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系 单位 通常不愿为他们承担组织集体参保的责任 也不会承担缴费责任 其次 灵活就业人 员就业不稳定 收入变化大 无法象正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗 保险费 第三 灵活就业人员就业方式灵活 流动性大 医疗保险管理机构很难像正 规单位职工那样依托用人单位强制他们参保 六 有关医疗保险发展的对策及意见 一 优化医疗资源的配置 提高使用效率 要对定点医疗机构建立实施真正的竞 争准入机制和 退出 机制 对高档医疗设备 国家应该统一配置和管理 而针对大型 医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况 应该倒入真正的竞争机制 按照市场法则 优胜劣汰 政府则不宜保护过度 二 完善结算方式 确保医保基金的平稳运行和安全 科学合理地结算医疗费 用是医保基金正常使用和运行的重要因素 我们在医改中应坚持 以收定支 收支平 衡 略有结余 和保障职工基本医疗的原则 探寻不同的结算方式 取长补短 优势 互补 以复合型的结算方式代替单一的结算方式 通过时间找出符合实际的最佳方式 保证结算管理的规范化和标准化 加强医疗成本核算 坚持医疗保险的财务与业务的 对账制度 确保基金的平稳运行和安全完整 三 还应探索建立多层次医疗保障体系 妥善解决有关人员的医疗待遇 积极探 索社会医疗救助途径和办法 妥善解决特困人群有关医疗问题 医疗保险制度应该是多 层次的医疗保障系统 除了政府保障的基本医疗水平之外 还应该有补充医疗保险 商 业性医疗保险 医疗救助系统 儿童 失业者 社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统 四 政事分开 建立独立于政府或政府部门 具有相对独立的经营决策权的 是独立的事业法人的社会保险经办机构 社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集 管理和支付 机构的事业费由各级财政解决 参考文献 1 陈佳贵 中国社会保障发展报告 1997 2001 M