肾小球疾病IgA肾炎慢性肾炎肾病综合症

肾小球病概述,浙江大学宁波医院 宁波大学宁波市第一医院泌尿内科/肾内科陈丕平 主任医师 教授,肾小球病定义,临床表现相似，病变累及双肾肾小球，病因、病机、病理、病程和预后不尽相同。 可分原发性 继发性 遗传性,发病机制,免疫反应： 始发机制，体液免疫、细胞免疫（微小病变-淋巴细胞，急进性肾炎-单核细胞）炎症反应：炎症细胞 炎症介质非免疫非炎症机制作用遗传因素：易感性、严重性、治疗反应性,循环免疫复合物CIC沉积（c、d）,原位免疫复合物in situs IC形成（a）,电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区,原发性肾小球病分类,临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎肾病综合征,病理分型 轻微病变局灶节段弥漫性 膜性 增生性 系膜增生 毛细血管内增生 系膜毛细血管性 新月体和坏死性 硬化性 未分类,临床表现,蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害,临床表现与病理类型之间的关系,1、同一临床表现 不同病理类型 同一病理类型 不同临床表现2、临床表现与病理类型之间的联系有规律可循 急性链球菌感染后肾炎 毛细血管内增生性肾炎 急进性肾炎 新月体肾炎 微小病变、膜性肾病不出现肉眼血尿,肾性水肿,肾病性水肿：血浆胶体渗透压低，水钠潴留，下肢开始。肾炎性水肿：球-管失衡，肾小球滤过分数下降，水钠潴留，眼睑、颜面开始。,肾小球病高血压的发生机制, 钠、水潴留； 肾素分泌增多； 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。,肾病综合征,诊断标准,尿蛋白3.5g/d血浆白蛋白30g/L水肿血脂升高,其中两项为诊断所必需,病理生理,大量蛋白尿,电荷屏障 分子屏障,大量蛋白尿,导致,肾小球内压高灌注、高滤过,加重,低蛋白血症,大量白蛋白尿,肝代偿性合成在肾小管分解,合成 丢失 + 分解,低蛋白血症,导致,水肿,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,水分从管腔进入组织间隙,水 肿,导致,约50患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，原发于肾内的钠、水储留因素起一定作用。,高脂血症,低白蛋白血症,肝合成脂蛋白脂蛋白分解,血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）,高脂血症,病理类型及其临床特征,微小病变型肾病,1. 光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。2. 电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。,儿童常见。 90病例对糖皮 质激素治疗敏感。 复发率高达60。 成人的治疗缓解率和缓解后复发率儿童。,系膜增生性肾小球肾炎,1. 光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。2. 免疫病理分为1gA肾病及非1gA系膜增生性肾小球肾炎。前者以1gA沉积为主，后者以IgG为主。,好发于青少年。 50患者有前驱感染（如上呼吸道感染后）。 对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗轻者疗效好，重者疗效差。,系膜毛细血管性肾小球肾炎,1.光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管拌呈现“双轨征”。2.免疫病理检查常见1gG和C3呈颗粒状、花瓣样。,好发于青壮年。 几乎所有患者均有血尿。 肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。 5070病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。 疗效差，进展快。发病10年后约有50进展至慢性肾衰竭。,膜性肾病,1.光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。2.电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。,好发于中老年。 本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050。 本病变常呈缓慢进展。早期膜性肾病患者可自发缓解或经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。 重者，疗效差。,局灶性节段性肾小球硬化,1.光镜下局灶、节段硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。2.免疫病理检查显示1gM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。,好发于青少年， 治疗起效较慢，50患者治疗有效，平均缓解期4个月。,并发症,感染,免疫功能紊乱,蛋白质营养不良,应用糖皮质激素,泌尿道,呼吸道,皮肤,感染征象不明显，是导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡。,血栓、栓塞并发症,血液粘稠度,凝血、抗凝和纤溶系统失衡,应用利尿药和糖皮质激素,肾静脉血栓最为常见；血栓、栓塞并发症直接影响NS疗效和预后。,急性肾衰竭,肾小管腔内高压,肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管,肾小球滤过率骤然减少,肾小管上皮细胞损伤、坏死,蛋白质及脂肪代谢紊乱,药物结合蛋白影响药代动力学、药物疗效,增加血栓、栓塞，促进肾小球硬化,免疫力低,诊断与鉴别诊断, 确诊NS； 确认病因：除外继发性病因和遗传性 疾病，诊断原发性NS，肾活检病理诊断； 判定并发症。,需进行鉴别诊断的继发性NS病因,一、过敏性紫癜肾炎 二、系统性红斑狼疮 三、乙肝病毒相关性肾炎 常见的病理类型为膜性肾病，其次 为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。 国内依据以下三点进行诊断： 血清HBV抗原阳胜； 患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎； 肾活检切片中找到HBV抗原。四、糖尿病肾病 五、肾淀粉样变性 六、骨髓瘤性肾病,治 疗,（一）利尿消肿 原则是不宜过快、过猛 输蛋白轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。 对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用。 对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。,（二）减少尿蛋白 蛋白尿本身可加重肾小管-间质损伤， 是影响预后的重要因素。 已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。 ACEI、ARB可通过控制高血压，降低肾小球内压， 直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性， 可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。,（三）糖皮质激素 使用原则和方案： 起始足量：泼尼松lmg（kg.d），口服8周，必要时可延长至12周； 缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的10，当减至20mgd左右时症状易反复，应更加缓慢减量； 长期维持：最后以最小有效剂量（10mgd）再维持半年左右。 “激素敏感型” （用药812周内NS缓解）， “激素依赖型” （激素减药到一定程度即复发）， “激素抵抗型” （激素治疗无效）。 长期应用激素可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等 少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死。,（四）细胞毒药物 可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 环磷酰胺 最常用的细胞毒药物，累积量达68g后停药。 主要不良反应： 骨髓抑制 脱发 胃肠道反应 中毒性肝损害 出血性膀胱炎 性腺抑制,IgA肾病,IgA肾病（IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的病因。 亚太地区 占原发性肾小球病的 4050欧洲地区 占原发性肾小球病的 20北美洲地区 占原发性肾小球病的 812,发病机制,结构异常的IgA1不易被清除,血循环中IgA1浓度增高,形成多聚IgA1或IgA1IC,沉积在肾小球系膜区,与系膜细胞结合后诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体,1gA肾病病理改变,病 理,弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生免疫荧光以1gA为主的免疫球蛋白在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积,临床表现,青少年、男性多见。起病前常有上呼吸道等感染。几乎所有患者均有血尿。 国内IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为1020。 少数IgA肾病患者（5）可合并急性肾衰竭（ARF），部分患者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛 。,诊 断,本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁以1gA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性1gA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癫等所致继发性 IgA沉积的疾病后方可成立。,治 疗,2012年KDIGO指南： 1 对肾穿刺活检证实为IgAN的患者应评估是否有继发因素。 病理特点可用于进行预后评估。2 抗蛋白尿和抗高血压治疗 2.1 当尿蛋白定量1g/d时应长期应用ACE-I或ARB类药物治疗并在治疗过程中视血压进行药物剂量的滴定。2.2 当尿蛋白定量在0.5-1g/d时可以使用ACE-I或ARB类药物(儿童为0.5-1g/d/1.73m2)。2.3 应向上滴定使用ACE-I或ARB类药物从而使蛋白定量1g/d的IgAN患者血压目标值1g/d，且GFR50ml/min/1.73m2的IgAN患者，应进行6个月的糖皮质激素治疗。,4 免疫抑制剂(环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素) 4.1 不应对IgAN患者使用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤方案治疗。4.2 对GFR1g/d的IgAN患者可使用鱼油治疗。5.2 抗血小板药物 5.2.1 IgAN患者不要使用抗血小板药物。5.3 扁桃体切除 5.3.1 IgAN患者可不必行扁桃体切除。,慢性肾小球肾炎,疾病表现呈多样化的一组肾小球病1.基本表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿，2.起病方式各有不同，3.病情迁延，进展缓慢，可有肾功能减退，4.最终可能发展为慢性肾衰竭。,治 疗,目的：1.防止或延缓肾功能恶化，2.改善或缓解临床症状，3.防治严重合并症，4.不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。 、积极控制高血压 治疗原则：蛋白尿1gd，血压应控制在12575mmHg以下；尿蛋白1gd，血压控制可放宽到13080mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物，降低肾小球内“三高”：肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。 高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。,二、肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量。 三、应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫（300400mgd）、小剂量阿司匹林（40300mgd）对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用。 四、糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻，尿蛋白较多，如无禁忌者可试用。,模拟试题,名词解释,（1）肾小球内“三高”：,肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。,单选题,(1)肾病综合症中高脂血症的发生机制是A.脂肪摄入过多B.血清中LDL、VLDL浓度增加C.低白蛋白血症纠正过快D.肝合成脂蛋白增加且分解减弱 .,(D),(2)微小病变型肾病的病理变化中下列哪项是正确的A.光镜下肾小球多数异常B.光镜下近曲小管上皮细胞可见脂肪变性C.免疫病理检查阳性D.电镜下有广泛的肾小球毛细血管内皮细胞融合.,(B),(3)系膜增生性肾小球肾炎免疫病理检查可将本组疾病分为：A.IgG肾病与非IgG系膜增生性肾小球肾炎B.IgM肾病与非IgM系膜增生性肾小球肾炎C.IgE 肾病与非IgE系膜增生性肾小球肾炎D.IgA肾病与非IgA系膜增生性肾小球肾炎 .,(D),1.肾小球病高血压的发生机制为： 钠、水潴留； 肾素分泌减少； 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。,是非题,（否）,2.肾病综合症诊断标准中非必需的两项是： 水肿； 血脂升高。.,（是）,简答题,简述原发性肾小球病的临床分型。,答：1.急性肾小球肾炎，2.急进性肾小球肾炎，3.慢性肾小球肾炎，4.隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿或(和)蛋白尿，5.肾病综合症,问答题,试述糖皮质激素治疗肾病综合征的使用原则和一般方案、治疗反应及不良反应。,答：使用原则和一般方案： 起始足量：常用药物为泼尼松lmg（kg.d），口服8周，必要时可延长至12周； 缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的10，当减至20mgd左右时症状易反复，应更加缓慢减量； 长期维持：最后以最小有效剂量（10mgd）再维持半年左右