Chapter⒙

,(Renal Insufficiency),第十七章 肾功能不全,(Introduction),前言,泌尿功能 维持水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能,肾脏的生理功能(Physiological function of the kidneys),肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,肾功能衰竭的概念(Concept of renal failure),代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,(Acute renal failure),第一节 急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure),一、病因与分类 (Causes and classification),(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),急性肾小管坏死,持续肾缺血,急性肾小管坏死的病因 (Causes of acute tubular necrosis),外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解,肾中毒,(三) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、发病机制 (Pathogenesis),肾缺血肾小管阻塞 原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤,(一)肾缺血 (Renal ischemia),1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure),2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels),3. 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology),BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,1. 肾灌注压降低,2. 肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素,休克 创伤 肾中毒,肾缺血或肾中毒,3. 肾脏血液流变学的变化,(二)肾小管阻塞(Obstruction of renal tubules ),肾小管坏死、管型，囊内压增加,肾小管阻塞,(三) 原尿反流 (Reflux of urine),肾小管坏死基底膜断裂,肾小管 注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料,原尿返流,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管和毛细血管,GFR,少尿无尿,(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤 系膜细胞损伤 (系膜细胞收缩,使肾小球血管阻 力增加,滤过面积减少,GFR降低),系膜细胞,肾小管上皮细胞,缺血、中毒,血管内皮细胞,细胞损伤致ARI的机制,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),肾小球滤过率(GFR)下降,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,三、临床表现(Manifestations),少尿型 非少尿型,(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage),1.少尿期 (oliguric stage),尿的变化(alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或无尿(40mg/dl,尿素氮,肌 酐,尿酸氮, 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指标,内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),=,尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度, 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr),CCr,(3) 水中毒(water intoxication),(4)高钾血症(hyperkalemia), 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外,(5)代谢性酸中毒(metabolic acidosis),2.多尿期(diuretic stage),多尿期的标志: 尿量400 ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利尿, 肾脏代偿性排出体内多余水分,3. 恢复期 (recovery stage),(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguric acute renal failure),无明显少尿 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症 多无高钾血症,特点,四、防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment),(一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease),(二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms), 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,(Chronic renal failure),第二节 慢性肾功能衰竭,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生渐进性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,慢性肾功能衰竭的概念(Concept of chronic renal failure),一、病因(Causes),以慢性肾小球肾炎最为常见,（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤,（二）全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮,血容量不足,感染,使用肾毒性药物,血压波动,骤然进食高蛋白饮食,二、诱因(Precipitating factors),代偿期 (compensation stage) 失代偿期 (decompensation stage),三、发展过程(Progress),25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,(一) 代偿期,CCr在正常30%以上 无氮质血症 无临床症状,肾功能不全期 (stage of renal insufficiency),(二) 失代偿期,四、发病机制(Pathogenesis),健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,肾小管-间质损伤,(一)健存肾单位(Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron),(二)矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis),矫枉失衡,GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进排泄),失 衡,矫 枉,GFR,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,(三)肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis),肾小球纤维化和硬化,(四) 肾小管-间质损伤(Renal tubulointerstitial damage),细胞内钙、自由基细胞因子炎症介质蛋白尿,间质细胞、肾小管受损,间质纤维化、肾小管萎缩,CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展,五、临床表现(Clinical manifestations),(一) 泌尿功能障碍(Urinary dysfunction),尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,慢性肾衰,2. 尿比重和渗透压(urine specific gravity and osmolality),早期,尿浓缩功能障碍稀释功能正常,低渗尿低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分(urine component),蛋白尿/血尿/脓尿,(二) 氮质血症(Azotemia),BUN、SCr : 与肾功能损害不平行,CCr : 灵敏反映GFR变化,(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱(Disturbances of water, electrolyte and acid-basbalance),1. 水代谢障碍(disturbance of water metabolism), 脱水（限制水的摄入）, 水潴留（水摄入增加）,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,2. 钠代谢障碍(disturbance of sodium metabolism),健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,CRI肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少,血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低易出现高钾/低钾,晚期发生高钾血症,3. 钾代谢障碍(disturbance of potassium metabolism), 低钾血症, 高钾血症,摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂,尿量减少酸中毒组织分解代谢增强,4. 钙磷代谢障碍(disturbances of calcium and phosphate metabolism), 血磷, 血钙, 肾性骨营养不良 (renal osteodystrophy),矫 枉,GFR,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,失衡,肾性骨营养不良的发生机制,CRF,5.代谢性酸中毒(metabolic acidosis), 晚期: GFR极低，固定酸排出, 早期: 肾小管重吸收HCO3-,(四) 肾性高血压(Renal hypertension),肾脏疾病, 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 铁吸收利用障碍 出血,(五) 肾性贫血(Renal anemia),(六) 出血倾向(Hemorrhagic tendency),毒性物质抑制血小板第3因子释放,肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,(Uremia),第三节 尿毒症,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,尿毒症的概念(concept of uremia),消化系统 (digestive system),一、临床表现(Manifestations),心血管系统 (cardiovascular system),呼吸系统 (respiratory system),神经系统 (nervous system),免疫系统 (immune system),皮肤改变 (alteration of skin),代谢紊乱 (metabolic disturbance),内分泌系统 (endocrine system),（一）胃肠道溃疡,（二）心血管系统,CRF晚期（尿毒症）,心律紊乱,心衰,尿毒症性心包炎,（三）呼吸系统 （尿毒症肺）,尿毒症,潮式呼吸,肺钙化,肺水肿,（四）神经系统,1.中枢功能障碍 (尿毒症性脑病 ) (1) 能量代谢障碍 (2) 毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血,2.外周神经病变 感觉异常，运动障碍 毒性物质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH,甲状旁腺激素 (parathyroid hormone, PTH),胍类化合物 (guanidine compound),尿素 (urea),胺类 (amines),中分子物质(mid-molecular materials),二、发病机制(Mechanisms),毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）,广泛细胞损伤,各系统器官功能障碍,全身中毒症状、体征,胍类化合物 甲基胍（毒性最强的小分子物质） 体外：降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性 （-）氧化磷酸化胍基琥珀酸（-）转酮醇酶神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血,胺类 （1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺） （2）引起贫血（脂肪族胺、多胺） （3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 （多胺）,中分子毒性物质 （500-5000）（1）引起中枢和外周神经病变 （2）引起贫血、出血 （3）引起细胞免疫功能低下 （4）影响糖代谢和脂肪代谢,PTH （1）引起中枢和外周神经损害 （2）引起肾性骨营养不良 （3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死 （4）促使溃疡形成,治疗原发病 防止加重肾脏负荷 积极治疗合并症 透析和肾移植,三、防治的病理生理基础原则 (Pathophysiological basis of prevention and treatment),GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 K