IgA肾病临床治疗新进展

IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展,IgA肾病,肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征临床表现、肾脏病变进展和预后多样化是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧北欧、北美）是目前研究最多的原发性肾小球疾病,IgA肾病的临床表现,上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（3040）无症状血尿和/或蛋白尿（3040）孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见肾病综合征（5，多见于儿童和老年人）急性肾衰（23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2）肾小球硬化数50已达到“不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗,NephSAP 2006;5:359,对IgA肾病进展和预后的判断,IgA肾病是否为单一疾病尚未确定如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险）需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证）,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述对IgA肾病进展和预后的判断IgA肾病治疗的进展,IgA肾病的治疗进展,多数治疗缺乏足够的循证医学证据尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法目前多数治疗主要针对下游的炎症反应,反复发作肉眼血尿的治疗,通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（RCT研究在计划中）,Kidney Int 2003;63:1861,孤立性镜下血尿的治疗,孤立性镜下血尿无特殊治疗合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征,J Am Soc Nephrol 2005;16:2088,新月体性IgA肾病,少见，无RCT研究证据观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者,新月体型IgAN,DAmico Giuseppe et al. NDT 2003,18,1321-1329,新月体形成(细胞性10%-15%)，常伴袢坏死病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征（以往称为血管炎型）表现有明显血尿，高血压和急性肾功能不全发生率高总体预后不佳，需要免疫抑制治疗,IgA肾病伴新月体的预后研究,Abe (1986,Clin Nephrol)新月体25%者4年肾存活率10%无免疫抑制治疗，随访36月42发生ESRD,MMF治疗新月体型IgAN的研究,病人入组条件肾活检诊断为IgA肾病细胞性新月体15%尿红细胞计数 50万/ml分组：MMF组(n=18)：MP+MMF2.0g/dCTX组(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA)两组临床和病理改变无显著差异疗效指标主要指标：12m完全缓解率次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCr,鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4),MMF与CTX治疗新月体IgAN,12m缓解率,治疗时间-总缓解率,P1g/天，高血压，GFR降低）的IgA肾病由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护）,缓慢进展的IgA肾病的治疗RASI,ACEI和/或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗）治疗目标：收缩压110120mmHg，尿蛋白1.0g/天的患者,缓慢进展的IgA肾病的治疗环磷酰胺,有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控制也未达标 J Am Soc Nephrol 2002;13:142CTX治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分,*骁悉治疗IgAN的认识,MMF治疗IgAN的RCT研究,2个阳性研究报道都是中国患者研究,组间及治疗前后P0.05,陈香美,等.中华医学杂志 2002 ；82：796-801,MMF组：起始量1.0g/d-1.5g/d， 6月后0.75-1.0g/d 12月后0.5-0.75g/d,激素组：Pred 0.8mg/kg.d-1按规律减药,62例IgA肾病患者,Lee-级,骁悉比激素更有效改善IgA肾病蛋白尿,前瞻性非随机对照研究,随访24个月,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,骁悉在ARB基础上改善IgA肾病蛋白尿,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者随机分为2组,MMF组：MMF1.5-2.0g/d,对照组：继续原ACEI/ARB等随访24月,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,长期随访显示骁悉改善IgA肾病肾功能,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者随机分为2组,MMF组：MMF1.5-2.0g/d,对照组：继续原ACEI/ARB等延长随访时间到6年后,6年后，骁悉组患者无透析生存率显著高于对照组,6年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍ESRD或死亡的比率显著降低,香港研究的结论,对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾病患者，在应用ARB的基础上加用骁悉可以：在近期显著改善蛋白尿。远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用。,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,适宜用MMF的病理指征,2006年3月,小 结,IgA肾病的临床表现、进展和预后多样化发病机制尚未明确， IgA1半乳糖化缺陷对pIgA1在系膜区沉积起关键作用研究提示进展和预后的标志（marker）具有重要临床意义，病程中蛋白尿和高