休克各论五

休克各论,中日联谊医院重症医学科：姜南,2,病例,患者女，68岁，因车祸致腹部闭合损伤，后腹膜血肿，骨盆多发骨折，左大腿及左膝关节开放性损伤，急诊行骨折外固定，血管探查术后收入我科。查体：麻醉未醒，p：135次/分，桡动脉血压78 /55mmHg，机械通气R18次/分，spO2：93%，CVP6cmH2o。术中输羟乙基淀粉3000ml，乳酸钠林格1000ml，红细胞悬液1800ml，血浆1000ml，冷沉淀10u。检验：Lac：6.8mmol /L，HGB63g，Hct0.200 l/L。,3,患者意识恢复，未脱呼吸机。生命体征转好， p：100次/分，桡动脉血压106 /75mmHg，机械通气辅助R10次/分，spO2：95%，CVP10cmH2o发热，体温最高39.6度，手术局部渗出多，引流量大，有异味，左下肢皮温低，足背、胫后动脉搏动差，余肢体温热。检验：WBC21.3*109 ，NEU：95%，PCT：20 ng /ml，留取血培养、痰培养。,4,患者病情好转，脱离呼吸机。生命体征， p：115次/分，桡动脉血压156 /95mmHg，R：26次/分， spO2：90%，CVP16cmH2o患者出现憋喘，并自诉呼吸困难。痰液少许，为混合粉红色，少量泡沫。床头胸片示肺部弥漫性渗出。检验：WBC13.2*109 ，AST85U /l ，肌红蛋白2000ng /ml ，BNP：32000 ng /l。心彩超EF：37%。,5,患者病情恶化，再次插管上机。患者左下肢动脉搏动无，彩超示下肢多发动静脉血栓，急诊行人工血管置换术。p：135次/分，桡动脉血压86 /62mmHg，R：31次/分， spO2：87%，CVP15cmH2o。PEEP：12cmH2o。指标恶化，凝血时间延长，DD8600ug /l。CTA示肺动脉内血栓形成。,6,各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休 克,概 念,临床特征：血压降低治疗关键：改善组织灌注、恢复细胞氧供、维持正常细胞功能,7,分类,病因分类,低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,8,低血容量性休克（hypovolemic shock）,失血,血浆丢失,脱水,严重创伤,由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高。,病因,9,心源性休克（cardiogenic shock）,心肌收缩力降低,心脏射血功能障碍,心室充盈障碍,由于心肌受损致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应所致。,病因,10,感染性休克（septic shock）,革兰氏阴性杆菌,革兰氏阳性球菌,病毒、真菌等致病微生物,由于细菌、真菌、病毒和立克次体的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要的作用，又称内毒素性休克或中毒性休克。,病因,11,过敏性休克（allergic shock）,异种蛋白,药物,由于抗原进入被致敏的机体内与相应抗体结合后发生I型变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出到组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克。,常见抗原,12,神经源性休克（neurogenic shock）,外伤所致剧痛,脊髓损伤,药物麻醉,由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管扩张，有效循环血量减少引发休克。,病因,13,血流动力学分类,低血容量性休克,分布性休克,心源性休克,梗阻性休克,14,*HR：心率；CVP：中心静脉压；CO：心输出量；SVR：外周血管阻力,15,低血容量性休克（hypovolemic shock）,指各种原因引起的容量丢失，而导致的有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,16,低血容量性休克,因大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起，当总血容量突然减少30%40%以上，静脉压下降，回心血量减少，心排出量下降。失血量估计休克指数收缩压1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50,18,失血量1500ml苍白、口渴颈外静脉塌陷快速输平衡液1000ml，血压不回升一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折 肱骨骨折：100800ml 尺挠骨骨折：50400ml 胫腓骨骨折：1001000ml 股骨骨折：3002000ml 骨盆骨折：5005000ml,19,失血量评估,20,急救处理-紧急处理,1、建立2条以上静脉通路补液，应用血管活性药物,2、吸氧，必要时建立气管插管或机械通气,4、开放上止血、包扎、固定,3、监测血压、脉搏、呼吸、体温、中心静脉压、心电图,6、实验室检查,7、留置导尿，监测尿量,5、确认病史，做好记录,8、全面查体，辅助检查，血压不平稳时应限制患者搬动,9、多发伤按：胸、腹、头、四肢顺序进行处置,10、确定手术适应征，术前准备，进行确定性急诊手术,21,急救处理-补充血容量,补液量,失血量的24倍晶：胶=3：1HCT0.25或Hb0.5ml/kg*hSBP100mmHg脉压30mmHg CVP：612cmH2O,22,允许性低血压,是指在创伤病人大出血未控制之前，不应立即大量补液，因为此刻大量补液会加重出血和降低存活率。在活动性出血未控制前，开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关。在血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始。随血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张。输入的液体降低了血液的粘稠度，增加了出血。,23,允许性低血压的目标血压：多倾向于将MAP控制在60 80mmHg或收缩压(SBP)控制在8090mmHg合并颅脑损伤的病人或有高血压病史的病人不推荐使用低压复苏，应使SBP在100110 mmHg以上,24,失血性休克死亡三角,低体温、酸中毒、凝血病严重低血容量休克常伴有顽固性低体温严重酸中毒凝血障碍回顾性研究显示， 低体温( 380C或 90次/分呼吸急促 20次/分白细胞计数 12109/L或 白18mmHg， CI10cmH2O,RAPPADP, PAWP15mmHg,CI10cmH2O和PAWP12mmHg时应减缓补液速度或停止。补液种类以晶体为主。血管活性药：多巴胺+间羟胺 多巴胺+多巴酚丁胺 酚妥拉明+去甲肾上腺素 多巴胺+硝酸异山梨酯,37,机械循环辅助,38,梗阻性休克：(Obstructive shock),心瓣膜狭窄、心房粘液瘤、肥厚性心肌病,腔静脉梗阻、肺动脉栓塞,心包填塞或缩窄,血流的主要通道受阻，心排量减少。根据梗阻部位的不同又分为心内梗阻和心外梗阻。,病因,主动脉夹层动脉瘤,张力性气胸、机械通气,39,过敏性休克,一种严重的过敏反应临床表现为接触致敏原后，迅速发病早期表现：全身不适、手足发麻、头晕心悸、恶心呕吐、烦躁不安进展为不能支持、大汗、面色苍白、发绀、喉头阻塞、部分有濒死感严重者：昏迷、二便失禁,40,常 见 抗 原,异种蛋白 胰岛素 加压素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物异体蛋白,药物 抗生素类 局麻药 化学试剂,41,急救处理,1、停止接触过敏原,2、检查血压、脉搏、呼吸,4、糖皮质激素：地塞米松1020mg/次,3、立即应用肾上腺素，小儿0.01mg/kg，成人0.5mg/次,6、脱敏药：异丙嗪、钙剂,7、吸氧：喉头水肿应行气管切开,5、升压药：多巴胺2040mg，酌情应用去甲肾上腺素,8、补液：如有肺水肿则应减慢补液速度,42,病例,患者女，68岁，因车祸致腹部闭合损伤，后腹膜血肿，骨盆多发骨折，左大腿及左膝关节开放性损伤，急诊行骨折外固定，血管探查术后收入我科。查体：麻醉未醒，p：135次/分，桡动脉血压78 /55mmHg，机械通气R18次/分，spO2：93%，CVP6cmH2o。术中输羟乙基淀粉3000ml，乳酸钠林格1000ml，红细胞悬液1800ml，血浆1000ml，冷沉淀10u。检验：Lac：6.8mmol /L，HGB63g，Hct0.200 l/L。,43,患者意识恢复，未脱呼吸机。生命体征转好， p：100次/分，桡动脉血压106 /75mmHg，机械通气辅助R10次/分，spO2：95%，CVP10cmH2o发热，体温最高39.6度，手术局部渗出多，引流量大，有异味，左下肢皮温低，足背、胫后动脉搏动差，余肢体温热。检验：WBC21.3*109 ，NEU：95%，PCT：20 ng /ml，留取血培养、痰培养。,44,患者病情好转，脱离呼吸机。生命体征， p：115次/分，桡动脉血压156 /95mmHg，R：26次/分， spO2：90%，CVP16cmH2o患者出现憋喘，并自诉呼吸困难。痰液少许，为混合粉红色，少量泡沫。床头胸片示肺部弥漫性渗出。检验：WBC13.2*109 ，AST85U /l ，肌红蛋白2000，BNP：32000 ng /l。心彩超EF：37%。,45,患者病情恶化，再次插管上机。患者左下