新版《内科护理学》心力衰竭病人的护理

内科护理学心力衰竭病人的护理,学习目标,【掌握】1慢性心力衰竭的诱因、评估重点、主要护理问题及护理措施、保健指导；2急性肺水肿的临床表现与处理。【熟悉】 慢性心力衰竭的病因、 临床表现、心功能分级、有关检查及治疗要点。【了解】 心力衰竭的临床分类、发病机制、诊断要点、预后。,定 义,心力衰竭（heart failure）是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。,临 床 类 型,急性 按其发展速度 慢性 左心衰竭 按其发生的部位 右心衰竭 全心衰竭,慢性心力衰竭,1基本病因：原发性心肌损害：心脏负荷过重：容量负荷/压力负荷,慢性心力衰竭,2可能诱发或加重心力衰竭的因素：（1）感染 以呼吸道感染为最常见。（2）身心过劳（3）严重心律失常 快速型心律失常（4）血容量增加（5）其他 药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。,急性心力衰竭,定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。 临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，由于左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍引起肺循环压力骤然升高而导致急性肺水肿。,急性心力衰竭,基本病因：与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心脏瓣膜性反流；其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）、输液过多、过快等。,病 理 生 理,（一）Frank-Starling机制,病 理 生 理,（二）心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞数并不增多,心 肌 肥 厚,向心性肥大,离心性肥大,病 理 生 理,（三）神经内分泌激活交感神经兴奋性增强：NE肾素-血管紧张素系统激活： 肾素、A-II和ALD心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（AVP）分泌增多内皮素（ET）,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,劳力性呼吸困难 夜间阵发呼吸困难 端坐呼吸,气体交换受损 活动无耐力,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,潜在并发症:,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,体液过多有皮肤完整性受损的危险,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,活动无耐力,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,皮肤苍白发绀,疲乏无力失眠嗜睡,尿量,心源性休克,体液过多,潜在并发症:,病理生理与其临床表现的关系,呼吸困难,心输出量不足,体循环淤血,肺循环淤血,肺水肿,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,水肿,肝肿大压痛肝功能异常,皮肤苍白发绀,疲乏无力失眠嗜睡,尿量,心源性休克,慢性左心衰竭录像,慢性右心衰竭录像,肝 肿 大,心功能分级 (NYHA,1928),I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。级：心脏病病人体力活动轻度受限。级：心脏病病人体力活动明显受限。IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。,心功能分级 (AHA,2001),A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查提示有情度心血管病C级：有中度心血管病的客观证据D级：有严重心血管病的表现,实验室和其他检查,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,左心衰竭时可有肺门阴影增大、肺纹理增加等表现；右心衰竭的病人可见右心室增大，有时伴胸腔积液表现。,心脏和大血管 正常X线改变后前位,升主动脉及上腔静脉,右心房,下腔静脉,主动脉弓,肺动脉段,左心室,心脏大血管基本病变 左心室增大,心脏大血管基本病变 肺充血,肺动脉高压,肺泡性水肿,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,心脏大血管基本病变 心力衰竭,实验室和其他检查,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,提示心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。利用M型、二维、多普勒超声技术判断心脏的收缩功能和舒张功能。,二尖瓣开放面积缩小,心脏彩超,观察心脏的结构功能变化,二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向,实验室和其他检查,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,可有左心室肥厚劳损、右心室肥大等心电图改变。,实验室和其他检查,1胸部X线检查 2超声心动图 3心电图检查 4心导管检查,测定肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）。其中PCWP反映左心功能状况，CVP反映右心功能状况。,治 疗,（一）病因治疗 1去除基本病因 2去除诱发因素,治 疗,（二）减轻心脏负荷 1. 休息及镇静剂的应用 2. 控制钠盐摄入 3. 水分的摄入 4. 利尿剂的应用 5. 血管扩张剂的应用,治 疗,（三）加强心肌收缩力 1. 洋地黄类药物的应用 2. 非强心甙类正性肌力药,治 疗,（四）急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。 （2）吸氧。氧气宜通过50乙醇给氧。（3）吗啡或哌替啶。（4）强心剂。（5）快速利尿。（6）血管扩张剂。（7）氨茶碱。（8）地塞米松。,（1）病史：心衰的病因和诱因;病程发展经过;心理、社会评估。 （2）身体评估：一般状态;心肺及与左右心衰相关的体征 （3）实验室及其他检查：重点了解胸部X线检查、超声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分析以判断有无电解质和酸碱平衡失调。,护 理 评 估,1气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。2活动无耐力 与心排血量下降有关。3体液过多 与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴 留有关。4潜在并发症：洋地黄中毒 与应用洋地黄过量有关。,护 理 诊 断,护 理 措 施,（一）减轻心脏负荷，增加心排血量 1适当安排休息与活动 2饮食 保持大便通畅 用药 按医嘱使用 加强心理护理，减轻焦虑,活 动 指 导,心功能级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。 心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。 心功能级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。 心功能级：绝对卧床休息。,护 理 措 施,（二）缓解呼吸困难 1给予氧气吸入。 2病人取半卧位或端坐位。 3控制输液量和速度。 4鼓励病人在心功能改善后尽早活动，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。,护 理 措 施,（三）用药的护理-洋地黄 1.易致洋地黄中毒的原因 低血钾症（如呕吐、腹泻及使用利尿剂等引起），严重的肝、肾疾病，原发性的心肌疾病，甲状腺功能低下和低镁血症、高钙血症等均会改变心脏对药物的敏感性，易引起洋地黄中毒。,洋地黄血药浓度与药效和毒性的关系,护 理 措 施,2.洋地黄中毒的表现1）心血管系统 快速型心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。2）消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常是洋地黄中毒的首发症状。3）神经系统 头痛、头晕、嗜睡、抑郁、对刺激过敏、疲乏无力、视力模糊、黄视、绿视等。,护 理 措 施,3.洋地黄中毒的处理1）停用洋地黄。2）如血钾低应补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，同时停用排钾利尿剂。3）纠正心律失常，如血钾不低的快速性心律失常，首选利多卡因或苯妥英钠，心