钙磷代谢-讲稿

CKD继发性甲状旁腺功能亢进的诊疗现状,江 苏 省 中 医 院 肾 内 科 张 露,内容提要,概述SHPT的发生机制SHPT的临床表现SHPT的干预,CKD的定义,1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，不管有无肾脏损伤证据,Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246,分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤， 90 正常或GFR 2 肾脏损伤有 6089 轻度GFR 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 1529 5 肾衰竭 15或透析,CKD的分期,Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246,NHANES）结果显示, 在各阶段慢性肾脏病中，ESRD仅仅占了0.6 ！,慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施 1 肾损害 90 诊断和治疗 GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 2 肾损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 10.5mg/dl(2.62mmol/L)低血钙：4.7mg/dl（1.52mmol/L）-低血磷 2.3mg/dl（0.75mmol/L）CKD5期，应10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用活性VitD制剂使用低钙透析液（1.25mmol/L）,调整血钙在合理范围,血钙控制的目标,CKD3、4期的患者应维持血钙在正常范围8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)CKD5 期的患者尽可能维持在正常水平的低限即 8.49.5mg/dl（2.12.37mmol/L）,活性维生素D的合理应用,活性维生素D的来源,不同维生素D的代谢特点比较,骨化三醇无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1 ,(OH) D3,普通VitD3,25-(OH)D3,活性维生素D治疗SHPT的作用机制,直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH合成与分泌 增加甲状旁腺维生素D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常间接作用 促进肠钙吸收 ，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌对骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛,适 应 症,CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期70 pg/ml，CKD4期110 pg/ml，CKD5期300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaP55 mg2/dl2（4.52 mmol2/l2 )。 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。,使用方法,小剂量持续疗法 适用于：轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维 持治疗阶段 大剂量冲击疗法 适用于：中重度SHPT患者。,小剂量持续疗法,用法：0.25ug，每天1次，口服剂量调整：若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标范围如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降，可继续加大剂量或改用冲击疗法。,大剂量冲击疗法,用法：PTH 300-500pg/ml, 每次12ug, 每周2次，口服PTH500-1000pg/ml,每次24ug，每周2次，口服PTH 1000pg/ml,每次46ug，每周2次，口服剂量调整：如果经治疗1月后，PTH水平没有明显下降，则每周剂量增加2550%；一旦PTH降到目标范围， 剂量减少2550，并根据PTH水平，不断逐渐调整 剂量。最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持PTH在目标范围,Ca 、P、 PTH监测的频率,常见不良反应,血钙及血磷升高 动力缺失性骨病,主要对策,严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。 若有血磷升高，首先积极降磷。 如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）： 应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂； 严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用； 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。 建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。,维生素D类似物,活性维生素D3受体,钙结合蛋白,活性维生素D3类似物,活性维生素D3类似物,与甲状旁腺VDR的亲和力更高较少增加肠道对钙和磷的吸收 更易被清除,维生素D类似物特点,Maxacalcitol,paricalcitol,Doxercalciferol,钙受体刺激剂( calcimimetic agents),通过增加CaRs的敏感性抑制PTH分泌钙受体刺激剂抑制PTH分泌起效很快,有时仅需要几分钟 R -568 Cinacalcet（AMG073),手术治疗指征,严重甲状旁腺功能亢进患者持续性血iPTH 800pg/ mL ,伴高钙和(或) 高磷血症,且对药物包括活性VitD 冲击治疗抵抗者;甲状旁腺超声、ECT、MRI 检查证明甲状旁腺增大者,手术方式,甲状旁腺全切加自体移植术（前臂）K/DOQI甲状旁腺次全切除术（因复发率高不推荐）经皮无水酒精注射（腺体一般小于0.5cm),手术并发症,喉返神经损伤手术切除不完全,近期内复发全切后移植片成活不满意,造成低PTH,总 结