以预防为导向

09-06-06,1,以预防为先导的健康服务,全科医学教研室,09-06-06,2,以预防为先导的健康服务,全科医生应树立预防医学的观念参与社区人群疾病预防控制临床预防,09-06-06,3,全科医生应树立预防医学的观念,预防医学是以人群为对象，研究环境因素对健康的影响，疾病在人群中的分布规律，以及制订预防与控制疾病、增进健康、延长寿命的对策和措施的一门综合性学科。人类的预防医学观念是在满足和促进人类健康需求的基础上逐步发展而建立起来的第一次卫生革命第二次卫生革命,09-06-06,4,预防医学的任务,从群体的公共卫生预防转向个体与群体相结合从生物学预防扩大到生物、心理、行为和社会预防从独立的预防服务转向预防、治疗、保健和康复一体化的综合性预防从以公共卫生人员为主体的预防转向以社会医疗卫生工作者为主体的预防以社会为主转向以社会、家庭和个体的责任相结合为主从个体被动接受预防转向主动参与预防,09-06-06,5,现代预防医学的三级预防策略,一级预防(primary prevention)亦称病因预防，是针对致病因素的预防措施 二级预防(Secondary prevention)临床前期预防，即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。传染病：“五早”，早报告早隔离三级预防(tertiary prevention)亦称临床期预防，即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日康复。,09-06-06,6,全科医生的预防医学优势,全科医生以社区为基础，与社区居民接触密切，同时接触病人、健康人和高危人群，提供预防服务的机会多全科医生以人为中心，充分了解居民的健康信念模式，有利于帮助个体和家庭改变不良的行为和生活方式，良好的医患关系也有利于制订个体化的预防保健计划全科医生以家庭为单位，有机会了解个体和家庭完整的背景和健康状况，能全面评估健康危险因素全科医生对疾病病因和发病机制的全面认识，使其预防观念强，能善于发现早期健康问题，并可同时采取三级预防措施全科医生是卫生服务团队的骨干，能提供预防、治疗、康复、保健等协调性服务,09-06-06,7,09-06-06,8,参与社区人群疾病预防控制,社区环境卫生指导社区营养与食品卫生指导社会心理行为因素与健康疾病监测,09-06-06,9,临床预防服务概念,又称个体预防临床医务工作者在临床场所向健康者、无症状“患者”和病人提供的个体预防服务，采用咨询、筛查、免疫接种、和化学预防的方法，通过对病伤危险因素的评价和预防干预来实施。是医疗与预防服务相结合的一个桥梁,09-06-06,10,临床预防是全科医疗的重要组成部分,确认并处理现存问题；对连续性问题进行管理；根据时机提供预防性照顾；改善病人的就医遵医行为。,09-06-06,11,想想上游的情景,WHO公共卫生的新挑战医务人员相当于一个站在急流边上的救护人，当看到沿河而下的落水者（病人）时，他们就跳下水把他们救上来。当完成救护后又有另一名落水者出现了。所以，他们整天在忙于救护落水者，而没有时间走向上游去看看，为什么仍有那么多人掉到河里去，这些落水者是自愿掉下河里？还是被推下水的？针对这些原因，应该做些什么？作为一名医师，仅仅作为一名救护者是不够的。,09-06-06,12,临床预防服务的特点,个性化用单一健康维护计划给所有的病人，就象一个治疗方案给所有的胸痛病人一样，是不恰当的。更积极的预防措施属于第一级和第二级预防病人的依从性好并以相互尊重的模式进行教育和咨询（提出建议），医患双方共同作出决策。,09-06-06,13,临床预防服务的内容与方法,09-06-06,14,临床预防服务指南,1976年，加拿大卫生福利部首先提出临床预防的理论体系和研究方法，对传统每年体检利弊进行严格评价。1979年出版了对 78 种疾病检测方法的系统总结1984年美国预防服务专家组采纳了加拿大的理论和方法，并运用系统研究的方法评价临床预防服务措施的效果1989年出版了临床预防服务指南，对60种疾病筛检、咨询、免疫和化学预防的169种预防措施进行了系统论述。1996年：2 edition2006年：3 edition。,09-06-06,16,临床预防服务指南建议分级,根据证据的质量和净效益的大小确定A级：强力推荐临床医生采用建议，证据充分，利大于弊B级：推荐医生采用，尽管证据可能欠充分，但利大于弊C级：不推荐，或反对常规提供该类服务，利弊相等D级：不推荐为无症状患者提供服务，利小于弊I级：证据不充分，不能确定利弊,The guide to clinical preventive services, 2006,09-06-06,18,说明,1.成人动脉瘤，筛查针对65-75岁曾经吸烟男性，超声检查一次。2.阿斯匹林预防心血管事件心血管疾病危险因素增加成人。3.乳腺癌，化学预防分别与乳腺癌高危人群和低危人群讨论化学预防的副作用。4.乳腺癌，筛查针对40岁及以上妇女，每12年做乳腺X线检查5.乳腺和卵巢癌易感性，遗传危险因素评价和BRCA突变试验有家族史的妇女BRCA1或BRCA2基因有害突变的危险增加，BRCA检测的咨询和评价,09-06-06,19,说明,6.哺乳，促进健康的行为干预教育和行为咨询计划。7.子宫颈癌，筛查性活跃并有子宫颈的妇女。8.衣原体感染，筛查25岁及以下无症状的妇女，有性活跃或其他感染的高危险因素；25岁及以下或有高危险因素无症状的孕妇。,09-06-06,20,说明,9.结肠直肠癌，筛查50岁及以上的男性和女性10. 学龄前儿童龋齿预防针对6个月龄以上的学龄前儿童，在饮用水中含氟低的地区，建议补充氟。11. 抑郁症，筛查在系统的临床实践中，保证诊断的正确性、治疗的有效性并定期随访,注释略,09-06-06,22,说明,12. 成人2型糖尿病筛查有高血压或高脂血症的成人。13. 在基本保健为促进健康，饮食和行为咨询有高脂血症、其他心血管危险因素以及与饮食相关慢性病的成人。14. 淋病，筛查所有性活跃的女性以及有感染高危险因素的妇女，包括孕妇（即年轻女性或有其他个体或群体危险因素的女性）。15. 淋病，预防性用药对所有新生儿采取预防性眼局部治疗以预防淋球菌眼炎,09-06-06,23,说明,16. 乙型肝炎病毒感染，筛查首次产前检查的孕妇17. HIV，筛查血脂异常，筛查有HIV感染高危险因素的所有青少年、成人和孕妇18. 成人肥胖，筛查35岁及以上男性和45岁及以上女性，有其他冠心病危险因素的较为年轻的成人。血脂异常的筛查包括总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇19. 绝经后妇女骨质疏松症，筛查19给予详细的咨询和行为干预以使成人肥胖患者持续控制体重20. 绝经后妇女骨质疏松筛查65岁及以上的妇女和60岁及以上骨质疏松、骨折高风险的患者。,09-06-06,24,说明,21. Rh（D）血型不合，筛查首次产前检查进行血型和抗体检测。除非生物学上的父亲Rh（D）是阴性的，在孕2428周，未致敏Rh（D）阴性妇女需要再做一次抗体检测。22. 梅毒感染，筛查高危人群和所有孕妇23. 烟草使用和烟草所致疾病，咨询对所有吸烟者实施戒烟干预。对吸烟的孕妇，采取为孕妇设计的强化咨询方案24. 5岁以下儿童视觉损害，筛查筛查弱视、斜视和视敏度缺陷。,09-06-06,25,临床预防方法,健康咨询筛查与周期性健康检查化学预防免疫接种,09-06-06,26,健康咨询,通过面对面的交流，为求询者提供健康相关的信息，帮助服务对象提高健康知识水平，增强健康信念，培养健康的行为生活方式并解决健康问题。,09-06-06,27,健康咨询的基本原则,取得病人的信任，建立良好的合作关系在适宜时机，向全体患者提供咨询努力让患者明白行为因素和健康的关系和患者一起来估计改变行为的困难取得患者的承诺选择主要的、干预有效的危险因素进行干预，不能期望通过咨询控制所有的影响因素帮助患者制定改变行为的计划，并进行监督和评价干预措施要因人而异，共同参与,09-06-06,28,健康危险因素评价,是研究健康危险因素与慢性病发病率或死亡率之间数量依存关系及其规律性的技术与方法。可用于个体评价和群体评价。个体健康危险因素评价将个体健康危险因素定量地与其健康损害效应之间进行分析，找出规律性以便采取干预措施，有效地控制危险因素水平，达到维护和促进健康的目的。,09-06-06,29,影响高血压预后的因素,09-06-06,30,高血压危险分层量化评估表,09-06-06,31,按危险分层，量化地估计预后,低危组未来10年内患者发生心脑血管事件的概率15%中危组未来10年内患者发生心脑血管事件的概率1520%高危组未来10年内患者发生心脑血管事件的概率2030%极高危组未来10年内患者发生心脑血管事件的概率30%,09-06-06,32,筛 检,定义应用快速的检验、检查或其它措施，将可能有病但表面上健康的人同可能无病的人区别开来目的发现某病的可疑患者，并进一步确诊和早期治疗了解疾病自然史并非诊断试验,09-06-06,33,筛检试验流程图,09-06-06,34,周期性健康检查,根据人生不同性别、人生各年龄阶段健康危险因素、易患疾病和高死亡原因的差异，设计在不同年龄段应做的健康检查项目，从而为个体积累健康基础信息，发现高危人群和早期病人，为健康危险因素的评价和健康维护计划的制订提供依据。特点：针对性强经济有效,09-06-06,35,周期性健康检查方案,06岁：7年中进行先天性疾病口腔卫生视（听）力检查用学龄前儿童询问表测试智力身长、体重和头围测定血红蛋白浓度遗传性疾病血液系统疾病等检查。,慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范,09-06-06,36,周期性健康检查方案,515岁：每35年中进行口腔卫生视（听）力检查测量身长、体重、胸围、头围、臀围测定血红蛋白浓度寄生虫检查。 1014岁：5年中进行第一次心电图描记血压测量空腹血脂和血糖测定体重、身高、腰围、臀围测量。,慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范,09-06-06,37,周期性健康检查方案,妊娠期：进行一次空腹血糖测定根据结果进行健康评价。 2034岁：5年中进行一次心电图描记血压测量空腹血脂和血糖测定体重、身高、腰围、臀围测量脱落细胞检查。,慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范,09-06-06,38,周期性健康检查方案,4049岁：每5年男女均作一次粪便潜血试验男性对象进行一次B超检查女性进行一次妇科病理检查同时进行骨关节疾病心理精神疾病的检查对有恶性肿瘤家族史者和检查结果异常者根据结果进行健康评价。,慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范,09-06-06,39,周期性健康检查应注意的两个问题,任何周期性健康检查表中的项目并非绝对，具体使用时，医生可根据就诊者的情况，特别是危险因素，增加服务项目现行的方案亦非绝对不变，随着医学的进步，新的证据的出现，亦应不断做相应的补充和修改。,09-06-06,40,化学预防,定义应用药物、营养素、生物制剂或天然物质作为一级预防措施，提高疾病的抵抗能力来预防疾病的发生,09-06-06,41,慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范建议,对育龄妇女、孕妇和儿童补充铁剂，预防缺铁性贫血；对孕妇补充叶酸等维生素，预防神经管先天畸形儿出生；围绝经期妇女在无禁忌症和对可能出现的副作用充分权衡利弊的基础上，适用激素替补疗法降低围绝经期疾患或延迟冠心病发生年龄；采用雌激素和维生素D复合钙剂，防止骨质疏松等；对有心肌梗死倾向，无禁忌症的40岁以上男性使用小剂量阿司匹林防止血栓性疾病。,慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范,09-06-06,42,USPSTF,关于化学预防仅有两项推荐的建议：冠心病的高危人群可采用阿司匹林实施化学预防，属A级推荐；USPSTF不推荐针对乳腺癌的低危人群和中危人群，常规应用他莫昔芬（非固醇类抗雌激素药物）或雷洛西芬（选择性雌激素受体调节剂）实施预防一级预防，推荐级别为D级；,09-06-06,43,注意事项,化学预防方案只是医生的建议，必须由预防对象决定是否采纳建议医生应对方案的目的、构成、利弊和可预见的后果进行解释，声明对违反此要求的行为不承担任何后果根据服务对象不断调整预防方案必须经过专业培训的医师指导下进行应建立完整的过程记录发现问题，及时上报并做应急处理。,09-06-06,44,免疫预防,免疫接种是指机体因注射某种特殊的抗原或抗体后获得对疾病的特异性