雷度米特血气分析

动脉血气临床分析,课程提纲,血气分析的简介血气参数的生理学意义,什么是血气分析,血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及 测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了 解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的 酸碱失衡状况。,血气分析的作用,评估有呼吸系统疾病患者的通气功能和氧合状况评估有败血症、肾脏疾病及代谢性疾病等患者的酸碱失衡,血气可以帮助到你们！,呼吸内科 心内科内分泌科肾内科新生儿科产科 ,急诊 ICU麻醉科,再说点关于机械通气方面的,血气结果可以： 作为上机指标 作为参数调整的依据 作为撤机指标,一般来讲，上机和撤机时测量血气较频繁。;建立机械通气后20-30分钟，此时气体交换较稳定，再次进行血气分析;病情稳定后，每天测1-2次血气。,pH在正常范围；2. 无基础肺疾病者，PaCO2达大致正常水平(30 40mmHg)， COPD患者达缓解期水平;3. 在吸氧浓度(FiO2）40时，PaO260mmHg。,血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍0.6时，1.21.0）,PAO2 PaO2上限,动脉氧合-氧摄取,Add your title,PaO2 氧摄取不足,P(A-a)O2 换气功能下降,动脉氧合-氧摄取,氧摄取评价参数: PaO2 80mmHg 轻度缺氧 60mmHg 呼吸衰竭 40mmHg 严重缺氧 20mmHg 有氧代谢停止,换气功能评价参数-2: PaO2/FIO2 尤其适用于评估进行氧疗的危重病患者 300 换气功能严重受损 200 急性呼吸窘迫综合征的 诊断客观标准之一,换气功能评价参数-1: P（A-a）O2 儿童： 5mmHg 青年人到中年人：5-15mmHg 老年人：15-25mmHg 吸氧：10-100mmHg,动脉血气能提供什么信息？-三个生理过程,氧摄取,氧释放,评价参数： ctO2,动脉氧合-氧运输,ctO2 = 1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2,血液中不同状态的血红蛋白,F O2Hb 84% F COHb 5% F MetHb 2% F HHb 9% 100%,举例：,sO2= F O2Hb /(F O2Hb + F HHb ) = 84/(84+9)= 90%,CtO2受什么影响？,ctO2受什么影响？,PaO2 和sO2均正常, 可以确保氧运输能力正常吗 ?,ctO2 = 1.34 s O2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2,总血红蛋白正常可以确保氧运输能力正常吗 ？,PaO2与s O2有关吗？,PaO2决定s O2，反之不成立。PaO2在20-60mmHg时，对s O2的影响最大,动脉血气能提供什么信息？-三个生理过程,评价参数： p 50 (s O2为50%时的氧分压),影响p50的因素,曲线左移：氧合血红蛋白不易解离，组织氧供减少温度 2，3-DPG PaCO2 H+ pH F COHb F MetHb F HbF ,曲线右移：氧合血红蛋白容易解离，组织氧供增加温度 2，3-DPG PaCO2 H+ pH ,氧状况的综合评估,动脉 氧状况,氧状况的综合评估,还要评估乳酸！,动脉血气能提供什么信息？-三个生理过程,酸碱平衡,正常生物体内的pH总是相对稳定的。人动脉血的正常pH值维持在7.35-7.45之间人体如何维持正常的pH值？ 血液-肺-肾-组织细胞内液,酸碱平衡的评价指标-pH,pH=pK+ log (HCO3-/H2CO3) = pK+ log HCO3-/(0.03*PaCO2) pK=6.1 pH=7.4时， HCO3- : H2CO3 = 20：1,碳酸氢盐缓冲系统是细胞外液中含量最多的缓冲系统,酸碱平衡的评价指标,pHPaCO2HCO3-AG (Na+ /Cl- /HCO3-)潜在HCO3-,酸碱失衡的代偿规律,规律1. 代偿的同向性和极限性,原发PaCO2的升高或降低，常常伴发HCO3-的继发升高或降低（代偿变化）。从而使pH趋于正常。反之亦然。,酸碱失衡的代偿规律,规律1. 代偿的同向性和极限性,代偿是在脏器功能正常的基础上发生的，其程度不会超过原发，即不会代偿过度。代偿极限：单纯性酸碱中毒后，身体代偿（ HCO3-主要由肾调节，PCO2主要由肺调节）后HCO3-和PCO2所能达到的最大值或最小值。,规律1. 代偿的同向性和极限性,代偿是在脏器功能正常的基础上发生的，其程度不会超过原发，即不会代偿过度。,原发PaCO2的升高或降低，常常伴发HCO3-的继发升高或降低（代偿变化）。从而使pH趋于正常。反之亦然。,推论：PaCO2与HCO3-反向变化要考虑复合性酸碱失衡。,若超过代偿极限，不管pH值是否正常，都应判断为复合性酸碱失衡。复合性酸碱失衡的动脉血pH可能在正常范围内。,酸碱失衡的代偿规律,酸碱失衡的代偿规律,规律2. 原发变化大于代偿变化，原发变化决定pH值的方向,动脉血气分析六步分析法,1.是否存在酸/碱中毒,2.原发变化是什么,3. 针对原发反应是否产生合适的代偿,动脉血气分析六步分析法,3. 针对原发反应是否产生合适的代偿,动脉血气分析六步分析法,4. 计算阴离子间隙 （AG）AG指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。AG是个计算值可测定的阳离子：Na+可测定的阴离子：Cl- HCO3-AG=Na+-（Cl-+HCO3-）,AG的临床意义,AG=Na+-（Cl-+HCO3-）血液中所有过量的氢离子均由碳酸氢盐缓冲,AG正常值：12 4mmol/L,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2,单位：mmol/L,正常和代谢性酸中毒时的AG,正常情况下AG,AG正常型（高血氯型）代酸中毒,AG增高型（正常血氯型）代酸中毒,单位：mmol/L,AG增高性酸中毒,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒尿毒症甲醇中毒乙二醇中毒水杨酸中毒副醛中毒,血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲, 所以AG升高常常意味着代谢性酸中毒。,AG正常性酸中毒,肾小管酸中毒（RTA） 胃肠道丢失HCO3轻微肾衰泌H减少 含氯的酸盐摄入过多,如果AG降低,AG降低对诊断酸碱平衡意义不大，仅见于未测阴离子减少，如肾脏排出磷酸和硫酸过多，低蛋白血症等，或未测阳离子增多。 （最常见因素）,动脉血气分析六步分析法,5. 如果阴离子间隙升高，计算AG 和预测的潜在HCO3- 值血液中所有过量的氢离子均由碳酸氢盐缓冲HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = H2O + CO2,AG = 实际AG值 - 正常AG值（12）预测的潜在HCO3- = AG + 实际HCO3-值 26 代谢性碱中毒,A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-,动脉血气分析六步分析法,1.是否存在酸/碱中毒2.原发变化是什么3. 针对原发反应是否产生合适的代偿4. 计算阴离子间隙 （AG）5. 如果阴离子间隙升高，计算AG 和预测的潜在HCO3- 值,6. 结合病史、动态血气监测报告、实验室检查及临床表现解释酸碱失衡,酸碱失衡-病例1,1. 是否存在酸/碱中毒 pH 酸中毒 7.35-7.45 碱中毒 2. 原发变化是什么？ PaCO2 呼吸性碱中毒35-45mmHg呼吸性酸中毒 HCO3- 代谢性酸中毒 22-26mmol/L代谢性碱中毒,pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L,酸碱失衡-病例1,3. 代偿程度？ PaCO2代偿值范围=1.5*14+8 2=29 2,结论：单纯代酸中毒,pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L,酸碱失衡-病例2,男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL,1. 是否存在酸碱中毒？2. 原发变化是什么？3. 代偿程度如何？,复合性酸碱失衡?不确定非单纯性酸碱失衡，略去此步,酸碱失衡-病例2,男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL,4. 计算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 149-124=25 代谢性酸中毒 5. 计算AG 和预测的潜在HCO3- 值 AG=25-12=13 预测的潜在HCO3- =13+24=37 代谢性碱中毒,酸碱失衡-病例2,男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL,改变结合病史、动态血气监测报告、实验室检查及临床表现解释酸碱失衡 代谢性酸中毒 （尿毒症） 代谢性碱中毒 （利尿剂）,评价酸碱失衡务必要参考电解质的值,pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L,男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL,单纯代谢性酸中毒,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,酸碱失衡-病例3,男性，23岁，因急性肺炎入院。呼吸频率38次/分，用辅助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L,1. 是否存在酸碱中毒？2. 原发变化是什么？3. 代偿程度如何？,酸中毒。PaCO2高于正常范围，与pH变化一致，提示呼酸（急性）。HCO3-=23mmHg，未超过代偿极限30mmHg。,酸碱失衡-病例3,4. 计算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 154-123=31 代谢性酸中毒 5. 计算AG 和预测的潜在HCO3- 值 AG=31-12=19 预测的潜在HCO3- =23+19=42 代谢性碱中毒6. 结合病史、动态血气监测报告、实验室检查及临床表现解释酸碱失衡 呼吸性酸中毒（肺炎） 代谢性酸中毒（乳酸增多？） 代谢性碱（呕吐？）,男性，23岁，因急性肺炎入院。呼吸频率38次/分，用辅助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L,MOMODA POWERPOINT,1,2,3,对评价酸碱失衡的进一步理解,pH/HCO3-/PaCO2,K+ /Na+ /Cl- /AG,全面评价酸碱失衡,Glu /Lac/Cr,确定引起酸碱失衡失常的病因,酸碱失衡分析的最终落脚点,确定紊乱类型,确定紊乱病因,血气检测的临床意义,1) 诊断 : 根据动脉血气分析的结果，可判断有无呼吸衰竭或酸碱失衡及其类型和程度。(2) 进一步检查: 血气异常原因不明时，应根据血气改变选择进一步检查的项目。(3) 指导氧疗: 动脉血气结果提供氧疗指征，指导氧流量和氧浓度的调节，并评价氧疗的效果。,血气检测的临床意义,(4) 机械通气: 血气结果提供机械通气适应证，指导调整呼吸机参