耳源性并发症及耳显微手术--郑大

耳源性并发症,河南省人民医院耳鼻咽喉科 刘 军,耳源性并发症,(otogenic complications)按发病的部位可分为颅内和颅外两类。病因：与中耳炎类型有关，胆脂瘤中耳炎最多见。主要与1、骨质破坏严重。2、机体抵抗力差。3、致病菌毒力强, 致病菌以革兰氏阴性杆菌为主。,感染扩散途径,沿骨壁缺损直接扩散经正常的解剖途径或骨缝扩散：如经前庭窗、蜗窗至内耳，小儿未闭合的骨缝扩散。经血行途径扩散,分 类,颅外：耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿（Bezold和Mouret脓肿）、迷路炎、周围性面瘫、岩尖炎、岩锥炎。颅内：硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、化脓性脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性脑积水、脑炎、脑室以及脑疝等。,诊 断,难点：同时有多个并发症；病变部位不同，症状不典型；大量抗生素及激素应用后，症状更不典型。,诊断要点,中耳炎患者出现精神萎靡，尤其是表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的首发症状。病史：耳流脓史，流脓突然减少或停止，或增多，耳痛、持续性头痛及全身不适：发热等。脑膜刺激症状、颅内压增高症状、脑神经麻痹及中枢定位症状。眼底改变及脑脊液改变。乳突区红肿压痛，颈部呈硬条索状，鼓室内有胆脂瘤，脓液搏动。,诊断要点,CT或MRI对血栓静脉炎和脑脓肿诊断很有效。影像学检查（CT或X线上）乳突有骨质破坏。颅内与颅外并发症同时出现：以耳源性可能性大。,治 疗,手术：乳突切开术+脓肿处理抗生素：根据细菌学培养结果，用足量能够穿透血脑屏障的抗生素或两种以上抗生素联合用药：静滴为主支持疗法：补液、输血或血浆、复合氨基酸、白蛋白对症治疗：颅压高者使用甘露醇、高渗糖及糖皮质激素,颅内并发症,硬脑膜外脓肿（extradural abscess）：发生于颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液蓄积。最常见，约占耳源性颅内并发症的1/3。颞叶、颅后窝（乙状窦周围脓肿）和小脑。,临 床 表 现,取决于脓肿大小和发展速度，小脓肿无特殊症状和特征，或轻微头痛；脓肿较大时患侧出现持续性头痛（局限、持续剧烈头痛），头位变化时明显；大脓肿可引起颅内压升高现象。CT或MRI可协助诊断。,治 疗,乳突根治术：彻底清除病灶、找到与脓肿相通的骨质破坏区、扩大并彻底暴露硬脑膜，探查脓肿部位，通畅引流，将脓液尽量排尽，双极电凝肉芽组织后剥离至正常脑膜为止。,耳源性脑膜炎,（otogenic meningitis）是软脑膜与蛛网膜的炎症。途径：直接或间接。,临 床 表 现,全身症状，高热、头痛与呕吐。颅内压增高所致的精神与神经症状。脑膜刺激症与锥体束症。脑脊液、血液变化。,鉴别与治疗,流脑与结脑。抗生素控制下行乳突切开术，激素与支持疗法。,耳源性脑脓肿,（otogenic brain abscess）化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。耳源性脑脓肿占各种脑脓肿的80%，小脑脓肿几乎全属耳源性。脓肿多发生于大脑颞叶、小脑次之。,临 床 表 现,分四期起病期：局限性脑炎或脑膜炎症状，数天。潜伏期：无明显症状，一至数周。显症期：中毒性症状，颅内压增高症状（头痛、呕吐、意识障碍、脉搏慢、视乳头水肿及其他症状）。,局灶症状,颞叶脓肿有对侧肢体偏瘫，对侧中枢性面瘫，失语症，对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大。小脑脓肿有中枢性眼震，同侧肢体肌张力减弱或消失，辩距不良，共济失调。,终 期,脑疝症状：患者突然或逐渐陷入深度昏迷、出现呼吸、心跳停止而死亡。,诊断及鉴别,眼底检查，CT或MRI检查。脑积水与脑肿瘤鉴别。,治 疗,手术，乳突探查术及脓肿穿刺术，脓肿行穿刺、切开或摘除。足量有效抗生素，支持疗法及，降颅压。,乙状窦血栓性静脉炎,thrombophlebitis of sigmoid sinus 伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。,途 径,炎性病变经直接或间接途径侵及乙状窦周围，累及窦壁引起，在损伤区形成血栓。,病 理,乙状窦感染后，经一系列改变逐渐形成窦壁血栓。血栓液化形成脓肿。血栓脱落引起其他脏器的化脓性炎症及败血症。,临 床 表 现,畏寒，高热。每天可发作1-2次。耳后、枕后及颈部痛，乳突后方水肿，颈部条索状肿块，压痛。血液学检查，血培养。Tobey-Ayer试验阳性。眼底改变，Growe试验。,诊断与治疗,与疟疾和伤寒鉴别。乳突根治术，彻底清除病灶，打开乙状窦至正常界限，通畅引流。血栓不必取出，如有脓肿应将病变全部清除。严重者行颈内静脉结扎术，防感染扩散。,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）是炎症穿破鼓窦外侧骨壁或乳突尖部骨皮质，使乳突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨板破溃区流入并汇集于耳后乳突骨膜的下方。临床表现：除中耳炎表现外，有耳痛、高热、全身不适等症状。检查可见：耳后红、肿、痛、压痛，耳廓后沟消失，穿刺出脓液。脓肿破溃者可遗留瘘管。,治 疗,急性者行单纯乳突根治术慢性者行伴乳突根治的鼓室成形术抗生素,颈部贝佐尔德脓肿,（Bezolds abscess） 脓液沿乳突尖内侧流入胸锁乳突肌深面，在颈侧形成脓肿。,临床表现与治疗,颈部痛，运动受限，颈部相当于乳突尖至下颌角水平肿胀。穿刺可抽出脓液。乳突根治术彻底清除病灶，并经胸锁乳突肌前缘切口引流。,迷 路 炎,（labyrinthitis）内耳炎，较常见的并发症。分局限性迷路炎（circumscribed labyrinthitis）即迷路瘘管(fistula of labyrinth）、浆液性迷路炎（serous labyrinthitis）、化脓性迷路炎（supprative labyrinthitis）。,局限性迷路炎,（circumscribed labyrinthitis）即迷路瘘管(fistula of labyrinth）骨迷路破坏，瘘管与骨内膜或外淋巴隙相通。多见于外半规管隆凸处，少见于鼓岬。,临 床 表 现,眩晕：阵发性激发性眩晕，在头位突然改变或耳道压力改变时出现。快相向患侧的自发性眼震。听力下降与中耳炎一致。瘘管试验阳性。前庭功能亢进或减弱。,治疗,药物治疗：发作时休息、激素及对症治疗。手术治疗：应在没有急性感染时进行，术中注意外半规管隆凸及鼓室内壁有无瘘管。清除瘘管周围病灶时宜谨慎，病变清除后，应用颞筋膜修补瘘管。,浆液性迷路炎,（serous labyrinthitis）是浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫性非化脓性疾病或炎性反应。内耳毛细胞一般无损害，病变痊愈后内耳功能多能恢复。若治疗不当可发展为化脓性迷路炎，成为死迷路。,临 床 表 现,眩晕与平衡失调较局限性迷路炎明显，呈持续性。发病初期眼震方向朝向患侧，提示病变侧前庭功能亢进。若炎症持续存在，眼震朝向对侧，提示病变侧前庭功能减退。明显的恶心、呕吐。患耳听力迅速明显减退，及时清除病变，听力多可恢复正常。,治 疗,慢性化脓性中耳炎所致者，应在足量抗生素控制下行乳突根治术：急性化脓性中耳炎所致者休息、对症治疗、应用足量抗生素治疗，同时，严密观察病情，注意听力变化，必要时行单纯乳突根治术。,化脓性迷路炎,（supprative labyrinthitis） 化脓菌侵入内耳，引起内外淋巴间隙内的弥漫性化脓性炎症，内耳功能全破坏，可引起颅内并发症。,临床表现及治疗,眩晕 急性期内（1-2周）严重、持续眩晕，平衡失调，耳鸣，全聋，自发性眼震，偏向健侧，人向患侧倾倒，瘘管试验阴性。前庭中枢功能代偿需要3-5周，此时除患耳听力丧失外，眩晕逐渐减轻，平衡功能逐渐恢复。迷路感染可经内听道、内淋巴囊、耳蜗导水管或穿破后半规管骨壁侵入颅内，发生：脑膜炎、小脑脓肿、硬脑膜外脓肿及颅内静脉窦栓塞等并发症。凡脑脊液压力升高及其中淋巴细胞增高者应高度警惕。大量抗生素控制下，及早行乳突手术。疑有颅内并发症时，切开迷路，以利引流。补液，注意水-电解质平衡。,耳源性面瘫（otogenic facial paralysis）,中耳炎破坏面神经骨管（Fallopian），炎症侵及面神经组织。（炎症通过面神经管裂、面神经管的血管联系 面神经管骨炎 神经水肿、炎性细胞浸润、外膜出血和静脉血栓形成 神经内膜肿胀、静脉淤血 供血动脉受压 神经缺血、失用、变性。 ）中耳胆脂瘤压迫面神经鼓室段、锥曲段或乳突段骨管，先天性胆脂瘤常常破坏面神经迷路段，压迫面神经组织。,临床表现和治疗,除中耳炎症状外，周围性面瘫。治疗原则：处理原发灶及面神经管周围病灶，抗感染。1、药物治疗 急性中耳炎早期合并面瘫，控制感染，处理面瘫，使用激素减轻面神经水肿。慢性化脓性中耳炎术后给予激素、扩血管、营养神经药物治疗。2、手术治疗 慢性化脓性中耳炎合并面瘫，手术清除中耳炎症及胆脂瘤，探查面神经，并根据神经病变情况进行处理。,鼓室成形术原理,定义：鼓室成形术是既根除病灶、又重建中耳传音结构以改善听力的一种耳科显微手术。历史：听觉生理病理的发展手术显微镜的应用抗生素的问世1952年，Wullstein和Zollner首次系统介绍了鼓室成形术1954年，我国相继开展该手术，目前，取得了长足的进步和发展。,生理学-鼓膜成形的生理原理,鼓膜的作用鼓膜全部面积镫骨底板面积=211鼓膜振动面积镫骨底板面积=141 （鼓膜有效振动面积为实际面积的2/3）声波由鼓膜传至底板实际增压14倍相当于鼓室增压27dBHL，是鼓室传音作用的主要部分。,生理学-鼓膜成形的生理原理,生理学-鼓膜成形的生理原理,手术注意：鼓膜大小：保证移植筋膜一定的大小。太小达不到鼓膜与底板之间的有效面积比值，太大使鼓膜的重量(质量)增加导致高频传导不良。鼓膜的厚薄：厚薄适当。,生理学-鼓膜成形的生理原理,手术注意鼓膜的僵硬度：太松、太紧不利于传导鼓膜形状设法保持鼓膜鼓室成形术的生理原理一定的形状。从力学的角度看，鼓膜呈圆锥状最理想，主要增加杠杆作用。,手术注意保持鼓膜的理想连接：移植鼓膜与锤骨柄连接有效切实连接频谱闪烁试验证明，鼓膜最大振幅部位在锤骨柄前后，与声音位相一致，因此。,生理学-鼓膜成形的生理原理,生理学-听骨链重建的生理原理,听骨链的作用：传导作用 将鼓膜的振动能量传至前庭窗 实现鼓膜14倍的增压作用杠杆作用： 锤骨柄：砧骨长脚=1.31:1 声压增加1.31倍，相当于2.6dB，可忽略,生理学-听骨链重建的生理原理,生理学-听骨链重建的生理原理,手术注意：连续性：保证听骨链的连续性，不要求听骨链完全恢复正常。形状和大小：听骨链要保持一定的形状和大小，以保持鼓室腔的容积，防止粘连，听骨链与鼓室腔粘连会破坏鼓室腔结构。,生理学-圆窗的生理作用,圆窗的作用正常情况骨性耳蜗减压的门户，利于内外淋巴液的自由振动；病理情况鼓膜穿孔时，理论听力下降；,圆窗的作用病理情况听力下降： 声波传入内耳的途径。声波经两窗同时传入内耳声波在内耳产生抵消作用毛细胞刺激减少听力下降。听力部分下降：前庭窗面积圆窗两窗结构的差异，圆窗膜面对前方，前庭窗靠后，声波到达两窗位相不一致鼓膜穿孔但听骨链完整时，残余鼓膜仍可使听骨链振动,生理学-圆窗的生理作用,生理学-圆窗生理作用,手术注意：手术尽可能减少骚扰两窗部位前庭窗固定较多见，可行底板开窗或半规管开窗圆窗龛全部或大部阻塞需给予清除圆窗阻塞1/5对压力缓解无影响，部分阻塞尚可增加两窗压力差，故圆窗部分阻塞可不予处理；,生理学-中耳的压力换气功能,中耳腔容积手术后保持鼓室与外界相通的目的是保持中耳腔容积，利于鼓膜、两窗、听骨链的自由振动。中耳换气机制对鼓室成形术至关重要。目前认为，中耳换气功能靠二种机制完成：,咽鼓管开放机制：主动开放机制吞咽时咽鼓管开放此障碍称：“咽鼓管功能性障碍”被动开放机制：鼻咽部或中耳腔的压力迫使咽鼓管开放此障碍称：“咽鼓管器质性障碍”中耳腔粘膜气体交换机制中耳腔与粘膜之间依各气体的分压差行双向气体交换,生理学-中耳的压力换气功能,病理学-鼓膜紧张部穿孔,鼓膜穿孔鼓膜与前庭窗面积比降低扩音作用降低；声波同时抵达两窗两窗声波位相差降低；声波作用于残余鼓膜内侧面降低声波在鼓膜外侧面的作用贴补试验A-Bgap15dB，听骨链异常,常见听骨链病变粘膜肿胀纤维肉芽粘连听骨链中断听力损失鼓膜穿孔+听骨链：A-B gap 30dBHL贴补试验： A-B gap 15dBHL或无变化,病理学-听骨链病变,病理学-听骨链病变,听骨链周围肿胀或肉芽轻度：影响不大重度：质量增加影响高频听力A-B gap 35-45dB之间听骨链粘连粘连限于听骨链之间：影响不大；听骨链与周围结构粘连：听力损失2550dB,病理学-听骨链病变,听骨链中断缺损部位：砧骨长脚/体、锤骨体、镫上结构缺损或全部缺损鼓膜完整：听力下降50-60dB鼓膜穿孔：听力下降40dB听力曲线：平坦型贴补试验：理论上应下降，但很多不改变，其原因可能为周围肉芽、纤维等有关,病理学-膜松弛部穿孔,听力影响程度小，病变的程度与听力无线性关系松弛部对传音和扩音无明显作用听力损失取决于听骨链的病变肉芽或胆脂瘤假性连接听骨链自然型紧张部与镫骨相连，使A-B gap在15dB以内自然型紧张部与前庭窗或前庭窗下方粘连，形成小鼓室，A-B gap保持在30dB水平,病理学-两窗问题,圆窗固定内外淋巴液振动降低听力下降前庭窗固定轻度固定低频传导下降；完全固定全频下降，听力60dB两窗固定程度愈大，听力损失的程度愈大；,鼓室成形术的主要类型(Portmann)单纯鼓室成形术：鼓膜修复 听骨链重建混合鼓室成形术：清除病变 重建传音结构1.开放式乳突根治鼓室成形术(OMT)2.闭合式乳突根治鼓室成形术(CAT)3.保留骨桥的乳突根治鼓室成形术(IBM)4.上鼓室开放重建鼓室成形术5.乳突根治术后重建外耳道鼓室成形术,手术类型,手术类型-单纯鼓室成形术,鼓膜修补-移植材料自体移植材料： 自体中胚层组织，代谢率低、抗感染力强、 成活率高、易于取材筋膜：颞肌筋膜：取材方便，取材大小不受限，成活率90%以上，修薄结缔组织后凉干；骨膜：乳突骨膜：耳后切口，成活率90%，较筋膜厚，需要修理；耳屏软骨膜：厚薄合适，不易吸水，易于铺放，取材大小受限,鼓膜修补-移植材料同种异体材料：异体中胚层组织硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜优点：直接从库中提取，不需切口，成活率及听力效果与自体相同；缺点：材料来源受限，不易被接受，需保存液(70%酒精40%甲醛Cilit有机溶液)；,手术类型-单纯鼓室成形术,手术类型-单纯鼓室成形术,鼓膜修补-移植原则恢复鼓膜的完整性提高鼓膜振动效率；,鼓膜修补-移植方法内植法：耳内切口，剥离外耳道皮肤，刮除穿孔边缘上皮，松脱纤维鼓环，在鼓膜粘膜内侧面铺放铺放移植物夹层法：耳内切口，剥离外耳道皮肤，将残留鼓膜的上皮层与纤维层分离，在上皮层与纤维层之间铺放移植物内衬法：无需切口，刮除穿孔边缘上皮及鼓膜内面粘膜，移植物衬于鼓膜粘膜层内面,手术类型-单纯鼓室成形术,手术类型-单纯鼓室成形术,内植法,手术类型-单纯鼓室成形术,夹层法,手术类型-单纯鼓室成形术,听骨链重建-重建材料自体骨质锤骨、砧骨、乳突骨质、软骨等；砧骨最多，锤骨头次之Plester(1977)：移植二周，周围被血管粘膜包饶Glasscock(1976)：砧骨移植二年，80%的A-B gap缩小到20dBHL以内Steinback(1981)：自体软骨远期效果较差,听骨链重建-重建材料同种异体骨质异体锤骨、砧骨保存方法：其它病例取下，70%酒精4C冰箱保存二周以上脱抗原；Jhozbuzn(1972)：效果与自体听骨相同；组织工程学材料：取自体骨/软骨组织体外培养，目前尚处于实验室阶段。,手术类型-单纯鼓室成形术,听骨链重建-重建材料人工赝复物金属： 钽丝(tantalum)、铂金(Platium)、 不绣钢丝(stainless stell)、钛钢等塑料： 聚乙稀、硅胶、聚四氟乙稀(Teflon) 聚四氟乙稀坦氟化合物聚合体(proplast) 多孔高分子聚乙稀(Plastpore)陶瓷： 生物惰性陶瓷(bioceramic) :氧化铝陶瓷; 生物