返校人员登记表健康承诺书_第1页
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文档简介

返校人员健康信息承诺书 姓 名性 别年 龄 身份证号手机号码 所在班级 出 发 地 出发时间到达时间 交通出行 方 式 汽车 火车 飞机 自驾 车次 班次 航班号 中转 信息及座位号 本人承诺 1 本人没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例 2 本人没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触 3 本人过去 15 天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触 4 本人过去 15 天没有去过疫情重点地区 5 本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 附相关证明 6 本人目前没有发热 咳嗽 乏力 胸闷等症状 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责 如因信息不实引起疫情传 播和扩散 愿承担由此带来的全部法律责任 承诺人 年 月 日 说明 对隐瞒 谎报病情 旅居史 密切接触人员等信息 或者违反隔离 治疗有关规定 出入公共场所 参与人员聚集活动 依法承担相应法律 责任
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